合作医疗意外险怎么报销医药费

引言

你是不是不小心意外受伤看病后，对着一堆单据一头雾水，不知道怎么用合作医疗加上意外险报医药费？别着急，这篇内容就能帮你把问题理清楚。

一. 意外受伤看病能赔多少

小区楼下张叔今年六十多，前阵子在家擦窗户，踩板凳没站稳滑下来，磕到了膝盖，缝了五针又住了一周院，前前后后一共花了八千多医药费。张叔之前交了合作医疗，又给自己买了一份搭配的意外险，他一开始以为剩下的钱全能报，结果实际拿到的理赔比他预期少了小几百，过来问我到底是怎么算的。

先给你说实锤算法，合作医疗先报，剩下没报的部分，再走意外险意外医疗的赔付，不是两次重复拿钱，是补合作医疗没覆盖到的缺口。具体能拿到多少钱，得看你买的意外险条款里，意外医疗的额度、免赔额还有赔付比例这三个数，少看一个都算不对。

先讲额度，就是你这份意外险最多能给你报多少钱的意外医药费。比如你买的意外医疗额度是三万，那不管你这次花了三万五还是五万，最多只给你报三万，剩下的得自己出。日常骑车摔、做家务磕碰，两万到五万的额度完全够用，不用追求特别高的额度浪费钱，预算有限选个两万额度就行，应对一般意外足够。

再讲免赔额，这个就是你得自己掏的钱，超过免赔额的部分才给你报。有的意外险免赔额是一百，有的是两百，还有的是零免赔。刚才张叔买的那款就是一百免赔额，合作医疗报完之后，剩下还有一千八没报，扣掉一百免赔额，剩下一千七再按比例报。要是零免赔的话，就不用扣这一百，直接按比例算，能多拿一百块赔付。

最后说赔付比例，这个是扣完免赔额之后，保险公司按多少比例给你报。大部分常规产品能报八成到九成，如果你买的是扩展了社保外用药的产品，比例可能会稍微低一点，但也有不少产品可以做到百分之百赔付。还是拿张叔举例，他扣完免赔额之后剩一千七，按九成赔付，就是报一千五百三，加上合作医疗报的五千八，八千多的医药费总共报了七千三百三，张叔自己只出了不到七百，比全自己掏划算太多。

给不同情况的朋友提个建议：平时经常出门遛弯、买菜骑车的中老年人，选意外险优先挑免赔额低、赔付比例高的，一百免赔九成赔付就比两百免赔八成赔付拿到的钱更多；平时在家带娃的宝妈，还有爱跑跳的学生，选个五万额度的意外医疗足够，万一碰着磕着缝针换药都能覆盖；要是你预算稍微宽松点，直接选零免赔百分之百赔付的，算下来能多报不少钱，自己掏的部分很少。

图片来源：unsplash

二. 自费药项目如何计算

先给你说个真事儿，家住小区一楼的张阿姨，遛弯的时候被路边的电动车刮倒，右腿韧带撕裂需要做修复手术。医生说，有国产的缝合韧带，也有进口的可吸收材料，进口的恢复更快，术后不用二次手术取出，就是社保不报销，全得自付。张阿姨当时就犯了愁，自己只买了合作医疗和普通意外险，不知道这笔钱能不能走意外险报。

最后算下来，这次手术总共花了两万八，合作医疗报了一万三，剩下一万五里，光进口自费药和自费耗材就占了八千。张阿姨买的普通意外险，条款里写了只报社保范围内的费用，那这八千自费药，一分都报不了，最后只能自己掏腰包。

如果你买的意外险，附加了扩展自费药的责任，计算方式就完全不一样。还是拿张阿姨这个例子说，假设她买了带自费药保障的意外险，一般合同里会有对应的免赔额，常见的是一百元免赔，剩下的部分按约定比例报销。比如约定社保外报销比例是80%，那计算方式就是，八千块自费药减去一百元免赔额，乘以80%，最后能报六千三百二十块，一下子就帮她省了六千多块，负担轻了不少。

这里要提醒你，不是写了能报自费药就全报，多数产品会给自费药单独设额度，比如有的设五万，有的设两万，超过额度的部分还是得自己出。买的时候一定要看清楚自费药的限额是多少，根据自己的需求选就行，如果只是给老人小孩买日常意外保障，两万到五万的额度就够应对大多数日常意外了。

给不同情况的朋友提个直接建议：如果你预算够，一定要优先选带扩展自费药责任的，真遇到事能省不少钱；如果你预算有限，只能买基础款，那受伤治疗的时候，提前跟医生说，尽量用社保范围内的合规药物，能多报一点是一点；如果是给经常跑跳、容易受伤的孩子买，或是容易摔碰的老人买，一定要把自费药保障加上，这类人群用到自费药的概率比普通人大，提前做好准备比出事了再发愁强。

三. 老人小孩怎么配方案

先讲小孩怎么配。小孩活泼好动，出门跑跳容易磕着碰着，打疫苗偶尔也会有不良反应，去一趟社区医院处理伤口、开换药的药，少则几十多则上百，去大医院做个伤口缝合，花费还要再往上走。针对小孩的保障需求，优先选意外医疗额度不低于两万的，额度够高，真出点小意外也不用纠结额度不够用。另外小孩好动难免会碰到需要门诊处理的情况，一定要挑包含意外门诊报销的，别只买只保意外住院的，不然日常小磕碰都报不了，白花钱。如果预算宽松，可以加选包含疫苗意外责任的，万一接种后出现不良反应需要治疗，也能走报销，多一层保障更安心。

小孩不用追求过高的身故保额，按照监管要求，十岁以下小孩身故保额最高限定在二十万以内，买多了也没用，没必要花多余的钱加高额度，把预算省下来提意外医疗的额度更实用。比如邻居家五岁的小朋友，在小区跑着玩被绊倒磕破额头，缝了四针，加上换药、打破伤风一共花了一千八，他妈妈给他买的意外险，意外医疗额度三万，还包含门诊报销，一百免赔额之后报了一千六百多，自己只花了不到一百，特别省心。

再讲老人怎么配。老人年纪大了，腿脚不灵便，容易滑倒摔骨折，不少老人还有骨质疏松，摔一下恢复慢，治疗花费也不低。针对老人的需求，首先要优先选包含骨折保障责任的，最好能包含骨折后的康复护理费用相关责任，老人摔完之后养身体的花费也能分担一部分。

老人买这类产品不用纠结缴费，选一年期的就可以，每年续保就行，价格也便宜，一般一年只需要几百块，不会给子女造成太大经济负担。如果老人健康状况一般，有一些常见的慢性病，也不用太担心，大部分这类产品对健康要求比较宽松，只要能正常走路做家务，基本都能买。比如小区里68岁的刘阿姨，在家擦窗户的时候踩滑摔了，导致桡骨骨折，做了固定手术，一共花了不到三万，合作医疗报了一万七，剩下的一万三多，买的意外险扣了免赔额之后报了一万一，子女只承担了两千多的费用，大大减轻了负担。

最后说不同预算的选择。要是预算比较紧张，不管是给老人还是小孩，先买基础款：带意外门诊、意外医疗，免赔额一百以内，报销比例不低于百分之八十，就能覆盖日常大部分意外情况，每年花费也就一两百块，普通人都能承担。要是预算比较宽松，可以给老人加选扩展自费药的责任，给小孩加选意外住院津贴，万一需要住院，每天还能领一点津贴补贴伙食费，实用性更强。不要盲目买贵的，要结合自己的预算和被保人的实际情况选，适合的才是好的。

四. 理赔发票千万别弄丢

我先给你说个真事儿，上个月小区的刘阿姨下楼跳广场舞，踩空台阶崴了脚，打石膏加拍片花了快一千二，本来走合作医疗之后剩下的钱能找意外险报，结果她把缴费小票随手塞买菜布袋里，回来洗袋子的时候连小票一起泡成了纸浆，字全糊得看不清。

刘阿姨一开始不信邪，想着医院肯定能补，大早上七点就蹲在医院挂号处等，结果跑了收费处、病案室、医保科三个地方，折腾了整整一天，才开出来一张盖了章的缴费证明。拿到保险公司之后，人家说证明只能说明你花了钱，没法证明具体花在了什么项目上，还是得补发票存根联的复印件，刘阿姨又跑了一趟医院，前前后后花了小一周，才把材料凑齐，比当初养脚伤花的精力还多。

我给你说个实打实的操作建议，不管你是去门诊拿药，还是住院缴费，拿到发票第一时间，找家里固定放重要单据的抽屉，专门腾出个小盒子放进去，或者直接找手机相册，对着发票的正反对焦拍清楚，存到专门的相册文件夹里，别和乱七八糟的自拍混在一起，到时候找的时候一翻就能翻到。

要是你不小心把发票弄丢了，也别直接慌了神，先去医院的收费窗口，和工作人员说明你是要走保险理赔，需要补打发票存根联的复印件，记得让医院在复印件上盖上收费专用章，这个盖了章的复印件，大部分保险公司都是认可的，别只开一张白纸的缴费证明，没用。

还有一点要特别提醒你，合作医疗先报销的时候，有些地方会收走你的发票原件，这个时候你一定要提前和负责报销的工作人员说，你还有意外险要二次报销，让他们给你出一个已经报销过的分割单，再盖上章，带着分割单和发票复印件去意外险那边理赔，完全没问题，别傻傻把原件交上去就不管了，到时候再要都要不回来，平白耽误自己的理赔进度。

五. 健康告知填写莫隐瞒

不少朋友填健康告知的时候，总抱着“多一事不如少一事”的想法，觉得以前的小毛病不说也没人查，这种想法真的要不得。之前有位五十出头的刘叔，下楼买菜不小心崴了脚，摔成骨裂住院，花了小一万。他提前买了对应的意外险，结果申请理赔的时候，保险公司查出来他半年前体检就查出过骨质疏松，还在医院开过对应的调理药，他填健康告知的时候，直接把这一项给漏填了。最后理赔没能顺利通过，刘叔自己蹲在医院走廊悔得不行，说当时就怕买不了保险，想着崴脚是意外，跟骨质疏松没关系，没想到最后还是出了问题。

健康告知里问到的内容，你得老老实实一条一条答，没问到的内容不用主动说。比如健康告知只问你最近两年有没有住过院，你三年前得肺炎住过一周院，这种不用主动提，按要求答没异常就行。要是问到最近一年有没有做过体检，体检有没有异常提示，那你体检查出的结节、囊肿、血压偏高，都得按实际情况填，别瞒着。

有朋友问，我只是去年体检出了个小结节，医生都说不用治，定期复查就行，这也得说吗？当然要说。只要是健康告知问到的项目，不管医生说严不严重，都得如实填上去。保险公司核保的时候，会根据结节的大小、形态判断，很多时候也能正常承保，哪怕是加费或者除外责任，也比最后拒赔强。你想着瞒过去省下一点保费，真出事拿不到赔偿，亏的是自己。

还有不少朋友是帮老人买保险，老人年纪大了，难免有个高血压、糖尿病，觉得只是慢性病，意外受伤跟这没关系，就不如实填。之前还有一位阿姨帮六十多的老伴买意外险，知道老伴高血压很多年，健康告知问到既往病史，阿姨直接填了无异常。后来老伴下雨天滑摔骨折住院，申请理赔的时候，保险公司查到了他多年的高血压就诊记录，以未如实告知为由拒赔了，阿姨一开始闹，后来也明白确实是自己没按规则填，只能自认倒霉，几万块医药费全自己掏了。

真的别抱着侥幸心理，现在医院的就诊记录、体检报告都是联网可查的，别想着能蒙混过关。买保险就是买个安心，填健康告知的时候多花十几分钟，核对清楚自己的病史，如实填写，真出事理赔的时候才能顺顺利利，不用折腾还能拿到该赔的钱，这才是买保险的意义。

结语

其实合作医疗意外险报销医药费不难，就是要先理清规则：先走合作医疗报销，再走意外险报剩余部分，记得提前看好条款里的免赔额、报销范围，别漏带材料、别隐瞒健康情况。不同人群选的时候也别乱买，小孩盯意外医疗额度，老人侧重磕碰骨折相关保障，预算够就选拓展自费药的，预算有限优先保住基础门诊报销就行，这样真出事的时候就能顺顺利利拿到报销，不用再为医药费发愁啦。

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