合作医疗意外险怎么报销比例

引言

你是不是也搞不清合作医疗和意外险报销到底按什么比例算，是不是还在担心意外受伤后能报的钱不够？今天咱们就来把这个问题说清楚。

一. 社保商保报销有啥区别

合作医疗本身属于社保范畴，它的意外险相关报销，其实是针对意外产生的医疗费用，走社保报销规则，和商业意外险的报销有明显不一样的地方，咱们直接说实际的区别。

首先第一个区别，报销范围不一样。合作医疗只报销医保目录内的医药费、检查费，目录外的自费药、进口器材，合作医疗是不给报的。比如你摔骨折之后，要用到进口的固定钢板，这部分钱合作医疗不报，但是符合条款要求的商业意外险，能覆盖这部分支出。

第二个区别，报销比例的起算规则不一样。合作医疗有固定的起付线，不同地区的起付线不一样，没到起付线的部分，全部要自己掏钱，超过起付线之后，再按照对应比例报销。而且不同的就诊医院等级，报销比例也不一样，比如乡镇医院报销比例高一些，城市大医院报销比例会低一点。商业意外险的免赔额是保险公司自己定的，有0免赔的，也有几百块、一千块免赔的，免赔额以上的部分，再按照合同约定的比例报，不会因为医院等级随便降比例。

第三个区别，报销的顺序和补报规则不一样。如果你同时买了合作医疗和商业意外险，一般先走合作医疗报销，剩下的部分再走商业意外险报销。合作医疗报不完的合规费用，商业意外险可以接着按比例报，不会和合作医疗抢额度。举个实际的例子，你在工地不小心崴了脚，做检查加开药一共花了4800块，其中有1200块是医保目录外的药费，合作医疗先扣掉当地300块的起付线，剩下目录内的3300块，按60%比例报，能报1980块，剩下目录内没报的1320块加上目录外的1200块，一共2520块，如果你买的商业意外险是100元免赔，90%报销比例，那商业意外险能报（2520-100）×90%=2178块，算下来你自己只花了4800-1980-2178=642块，要是只有合作医疗，你得自己掏2820块，差了不少。

第四个区别，报销的覆盖项目不一样。合作医疗只报意外产生的医疗费用，要是意外导致了残疾，合作医疗不会给你一次性赔一笔钱用来弥补收入损失。但商业意外险里，一般包含意外伤残责任，达到对应伤残等级，就会按约定给一笔钱，不管你有没有花完医药费，这笔钱都可以自己支配，用来付房贷、补贴家用都可以。

日常配置的时候，我给你直接说建议：哪怕你已经有了合作医疗，也要根据自己的情况补一份合适的商业意外险。平时经常骑电动车上下班、经常出差跑业务，或者家里有老人容易摔碰的，都得补上。合作医疗是基础保障，补个商业意外险，才能把社保报不了的缺口填上，真出事的时候自己掏的钱就少很多。

二. 不同年纪怎么选择更好

18-25岁刚入职场的朋友，大多收入不算高，手里可支配预算有限，加上这个年纪精力足，出门在外跑通勤、约聚会，磕碰擦伤、小意外相对多，大的意外风险概率低，选一年期的消费型合作医疗搭配意外险就行，一年缴费只需要几十到一百多块，性价比足够，不用硬着头皮买长期返还型，返还型价格比消费型高不少，对预算有限的年轻人来说没必要，占用过多生活费就不划算了。

26-40岁已经成家的朋友，大多上有老下有小，是家里的主要收入来源，日常通勤跑业务、接送孩子都少不了出门，一旦出事影响整个家庭收入，除了基础合作医疗，搭配意外险的时候要把意外医疗额度往上调，适当增加意外伤残和身故的保额，预算可以控制在年收入的1%-2%之间，不要超出这个范围，缴费选年缴就行，不用选月缴，避免多花不必要的服务费，这个阶段别只盯着便宜，要贴合家庭责任选够额度，真出事了才能帮家里扛住压力。

41-60岁的中年朋友，身体机能开始下滑，走路滑倒、烫伤碰刮的意外风险变高，很多人这个阶段已经开始帮子女带孩子，意外发生后不仅自己要花钱治，还可能耽误帮衬家里，这时候买要重点盯意外医疗的报销比例，还有能不能报自费药，基础合作医疗已经有了，意外险优先选免赔额低、报销比例高的，不用追求太高的身故伤残额度，把重点放在医疗报销上，毕竟这个年纪意外受伤住院的概率远高于身故伤残，选对保障方向才实用，预算可以放到每年三百到五百，对大多数家庭来说都能承担。

60岁以上的退休朋友，很多人已经买不了其他高风险保障，大多在家带孙辈、遛弯买菜，最容易发生跌倒骨折这类意外，不少产品对超过60岁的老人会限制投保，或者涨保费，这时候不用找太复杂的，选专门针对老年人的搭配方案就行，重点看意外骨折有没有专项保障，报销范围能不能覆盖常用的钢板、钢钉这类自费耗材，很多老人有基础病，投保不用做太复杂的健康告知，选健康告知宽松的就行，不用为了凑额度多花钱，够覆盖常见意外的治疗费用就可以，一般每年两百块左右就能买到合适的保障。

如果是给未成年孩子选，孩子活泼好动，磕碰、误食、烫伤都常见，基础的合作医疗一定要先买上，这是国家给的基础保障，再搭配意外险的时候，重点关注意外门诊和住院的报销比例，孩子小不需要承担家庭责任，不用买过高的身故额度，银保监会对未成年人身故保额有规定，买多了也没用，把保额集中在意外医疗上，选报销比例高、免赔额低的就可以，一年只需要几十块就能搞定，性价比很高。

图片来源：unsplash

三. 案例告诉你实际赔多少

我楼下张阿姨今年62岁，退休之后每天都去小区公园跳广场舞，上个月转身扭腰的时候没站稳，一下子从台阶摔下去了，送到医院检查是脚踝骨裂，需要住院做手术固定，前后一共花了三万八的医药费。

张阿姨一直交着城乡居民合作医疗，也因为儿子怕老人出门出事，给她买了一份搭配合作医疗的意外险，出院的时候咱们先算合作医疗的报销：合作医疗先扣了五百块免赔额，然后把不在医保目录里的自费钢板、进口麻醉药扣出去，最后目录内的两万五千多医药费，按当地住院报销比例报了一万六千多，自己还剩下两万一千多要掏。

接下来算意外险的报销，这款意外险就是专门补合作医疗没报的部分，它的条款约定，合作医疗报完之后，剩余的合规医疗费用可以按比例报，免赔额设定的是两百块。扣完两百免赔之后，张阿姨剩下的两万一千多里，符合条款约定的费用有一万九千多，按合同约定的比例报了一万七千多，最后张阿姨自己只掏了四千多块钱。

换个场景，要是刚工作的年轻人小周，平时挤地铁赶项目，下雨天跑着赶公交滑倒，摔碎了电动车后视镜还磕破了胳膊，缝针加换药一共花了两千六。他交的职工医保，先报了一千三百多，剩下一千二百多走他买的意外险，合作医疗（职工医保）报完之后剩余部分按比例报，最后只花了不到一百块的自费药钱，对刚存首付的他来说，没给自己攒钱的计划添负担。

从这两个案例就能看出来，搭配合作医疗买意外险，报销比例是跟着合作医疗的报销结果走的：合作医疗报的越多，意外险能报的剩余合理费用比例越高，一般对普通人来说，只要买的时候选对了支持报销医保外费用的，自己掏的钱就会少很多。建议你买的时候，重点看条款里“经医保报销后”的赔付比例，别买只报医保内费用的，不然像张阿姨用的自费钢板，还是要自己全掏。

四. 投保之前得注意这几点

先核对健康告知，别觉得自己身体没毛病就随便瞎填。合作医疗一般对健康要求不算严格，但绑定的意外险有没有额外要求一定要看清楚。比如常年有慢性基础病的长辈，要是没如实写清楚，哪怕不小心漏了，后续申请报销都可能出问题。去年有个张阿姨，就是觉得自己高血压常年吃药控制得好，不用告诉保险公司，结果摔了骨折申请报销，保险公司查到她常年买降压药，说她没如实告知，最后不给报，白白损失了好几千医药费，太亏了。所以一定要逐字看健康告知，问到的就如实说，没问到的不用主动说，别给自己挖坑。

再看清等待期要求，不同产品等待期不一样，一般意外险生效快，但也有部分绑定的产品有几天等待期。要是你刚买完第二天就出事，刚好还在等待期里，是没法给你报销的。比如你赶在出门旅游前一天才买，刚好第二天摔了，刚好产品有三天等待期，那这部分钱就报不了。所以买的时候算好时间，别等要用了才想起买，提前安排好，别卡着点买。

核对报销的医院范围，大部分产品都要求二级及以上公立医院普通部，要是你图方便去了私立医院，或者去了没达到等级的小诊所，这部分费用是不给报的。有个刚毕业的小伙子，上次下楼扭了脚，家附近刚好有个骨科私立诊所，看着条件不错就直接去了，花了小两千，回头申请报销才发现产品不承认私立医院的费用，一分钱都没报成，本来想着有保险能报销，最后只能自己掏钱，心疼了好久。所以看病前先确认自己去的医院符合要求，别瞎跑瞎花钱。

看清免赔额和报销比例约定，不是所有符合条件的费用都能按同一个比例报。一般来说，社保报销后再报意外险医疗，比例会比没经过社保报的高。比如经社保报完剩下的，能报九成左右，没经社保报的可能只报六成左右。还有免赔额，有的产品一分免赔额都没有，有的有几百块免赔额，报销的时候会先把免赔额扣除，剩下的再按比例算。买的时候别只看宣传页上的高比例，一定要自己翻条款看清楚，是经社保之后的比例还是没经社保的比例，免赔额是多少，心里先算好账，知道出事之后自己大概要掏多少钱，别等报完了才发现和自己预想的差好多。

最后要确认免责条款，什么情况不赔一定要看明白。比如一些高危运动，像攀岩、潜水这些，很多产品都不在保障范围内，要是你平时喜欢玩这类项目，一定要选能包含这些项目的产品，不然出去玩出事了也报不了。还有一些个体行为导致的意外，条款里明确说不赔的，一定要提前搞清楚，别稀里糊涂买完，出事了才发现不在保障里，那买了也白买。

结语

现在你应该清楚啦，合作医疗会先按照自身的报销比例，给你报销符合社保目录的意外医疗费用，剩下没报完的合规医疗费用，再走合作医疗搭配的意外险按对应比例报销，不同产品的报销比例有区别，选的时候根据自己的情况挑就行。预算有限的年轻朋友选低保费、基础报销比例的产品就够用，长辈可以选报销比例更高、覆盖目录更宽的产品，搭配好合作医疗，意外看病的负担能轻不少。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。