合作医疗的意外险按多少给报销

引言

你是不是也在疑惑，合作医疗里的意外险到底是按多少比例给报销？有没有什么说法影响最终拿到手的钱？今天咱们就来把这个问题说清楚。

一. 分清两种保险性质

咱们合作医疗里包含的意外相关医疗责任，和市面上单独的意外保险，管的事儿完全不一样，可别混为一谈。

合作医疗管的是你因为意外受伤产生的门诊、住院医药费，只有这部分开销能按比例报，它不会管你受伤之后不能上班赚不到钱的损失，也不会给你因为意外伤残补一笔钱。比如楼下张叔去年下班骑电动车，被路边突然窜出来的猫晃了一下，连人带车摔了，膝盖缝了六针，还拍了片拿了药，前前后后花了一千八，这部分钱走合作医疗的意外医疗，扣掉起付线之后能按比例报医药费，剩下的才是你自己出。

单独的意外险不一样，它分两块，一块是意外医疗，用来报你治伤花的钱，另一块是意外伤残责任，如果你摔成了伤残，会按照伤残的等级给你赔一笔钱，要是你因为意外走不了路不能上班，不少意外险还带误工津贴，每天给你补几十上百块，补上你不能上班的收入缺口。就说张叔那次摔车，他之前自己买了一份意外险，合作医疗报完剩下的几百块自费药，走意外险的意外医疗就全报了，要是他这次摔得更重，留下了伤残，意外险还能再给一笔伤残补助金。

很多朋友会问，我已经有合作医疗了，为啥还要再买单独的意外险？那是因为合作医疗的意外医疗，报销比例有限，还只报社保目录内的用药和项目，目录外的自费药、进口材料，它不给报。如果你摔得比较严重，需要用进口钢板，或者用一些效果好的自费药，这部分钱就得自己掏，要是有单独的意外险，很多都能报目录外的费用，能帮你省不少钱。

还有的朋友说，我是在单位上班出的意外，走工伤不行吗？工伤确实能报，但工伤只保你上班时间、上下班路上的意外，你平时出门买菜、在家干活摔了，工伤不管，这时候就得靠合作医疗加自己买的意外险来报。

给大家一个实在建议，不管你有没有合作医疗，只要年纪在18到60岁，日常要上班干活，都得配上一份单独的意外险，合作医疗帮你报基础的医药费，意外险帮你报剩下的自费部分，还给你伤残和误工补贴，两者搭配起来，意外受伤的保障才能全。要是你是退休在家的老人，平时容易摔滑磕碰，更得配，老人一旦摔了骨折，不少都要用进口材料，这部分钱意外险能报一大半，能帮子女减轻不少负担。

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二. 意外医疗报销范围

合作医疗框架下的意外医疗报销，只覆盖社保目录内的诊疗项目和药品，社保目录外的自费项目、自费药，大多没法报销。我给你举个具体的例子，楼下开水果店的李叔，骑电动三轮车进货的时候，为了躲过马路的小孩摔了，胳膊擦出大口子，还摔折了一根肋骨。医生清理伤口的时候，推荐了一款不留明显疤痕的美容缝合线，这款线就属于社保目录外的自费耗材，一针就得三百多，合作医疗的意外医疗就报不了这部分钱。

如果是意外导致的门诊，合作医疗意外医疗只报符合规定的门诊费用，像一些整容类的修复项目，哪怕是意外导致的，也不在报销范围内。还是说李叔这次摔伤，他缝完伤口之后，觉得脸上留的疤不好看，想去做激光祛疤，这个项目属于美容修复，不在报销范围内，得自己掏钱。

如果是意外导致的住院，床位费也有报销限额，超出限额的部分得自己补。还是李叔这次摔折肋骨要住院，普通病房每天床位费四十，合作医疗能按比例报，但是李叔儿子想让老人住得舒服点，选了单人包间，每天床位费两百，超出限额的那一百多，就得自己掏腰包，合作医疗报不了。

第三方造成的意外，比如你被别人骑车撞倒受伤，本该由第三方承担的医药费，合作医疗一般也不会重复报销。举个例子，你下班走斑马线，被闯红灯的电动车撞了，对方全责，那你的医药费本来就该对方出，合作医疗就不会再给你报这部分钱了，除非对方确实没能力赔偿，才会按规定给你报一部分，最后还会找第三方追回这笔钱。

给大家提个可操作的建议，如果日常经常出门活动，或者经常干容易磕磕碰碰的活，可以在合作医疗之外，买一份能报自费药的意外医疗险，一年花不了多少钱，就能把合作医疗报不了的缺口填上，万一遇上意外，自己掏的钱就少很多。比如刚才说的李叔，如果提前买了这份补充的意外医疗，那美容缝合线的钱就能报了，自己不用多掏几百块，压力小很多。

三. 根据收入定保额

年可支配收入在二十万以上的家庭，优先把意外保额设置在自身两到三年年收入的范围就合适。这类收入群体大多是家庭经济支柱，上有老人需要赡养，下有孩子需要抚育，一旦意外发生导致暂时无法工作，收入断档直接会影响整个家庭的日常开销，房贷、车贷、孩子学费都需要按时支付，保额覆盖两到三年的年收入，就能补上这段时间的收入缺口，不会让家人的生活因为意外陷入被动。比如我认识的一位做互联网运营的朋友，他每个月税后收入大概在一万八左右，一年下来收入二十一万多，他按照两年收入定了四十万左右的意外保额，每年交的保费也才三百多块钱，对他来说完全没负担，万一出事也能给家人留够缓冲的时间。

年可支配收入在十万到二十万之间的工薪家庭，可以把保额定在一年到两年年收入区间。这类家庭大多有稳定的工作，社保也都齐全，日常开销除去生活开支、房贷车贷之后，能攒下余钱不多，不用硬冲太高的保额，这样既不会给每年的保费开支添压力，也能覆盖大部分可能出现的意外风险。比如在县城当小学老师的小李，夫妻俩一年总收入在十六万左右，除去日常开销和房贷，每个月能攒下三千多块，他们给作为家庭主要收入来源的丈夫定了二十万的意外保额，每年保费不到两百块，刚好符合他们的收入情况，既不会觉得保费贵心疼，也能给自己和妻子一份踏实的保障。

年可支配收入在十万以下的普通家庭，优先把保额控制在十万到十五万区间就够。这类家庭本来收入不算高，每一分钱都要花在刀刃上，不用盲目追求过高的保额，先把基础保障做好就行，毕竟意外风险本身是低概率事件，先覆盖常见的意外医疗、基础伤残保障就满足需求，保费控制在每年一百块以内就行，不会给家庭开支带来额外负担。比如在镇上做家政服务的张姐，她一年收入大概七万多，家里还有个读高中的孩子，她只花了八十多块买了十万保额的意外保障，对她来说，万一出事有十万块兜底，够付大部分治疗费用，也不会因为没收入影响孩子上学，已经够用了。

还在上学的学生群体，没有稳定收入，保额定在五万到十万区间就合适。学生群体大多没有赚钱能力，主要靠父母供养，意外大多是磕碰、摔伤这类小意外，很少涉及大额的收入损失，所以保额不用买太高，只要能覆盖意外医疗和基础伤残保障就够，每年保费几十块就能搞定，对学生来说完全能承担。比如读大二的小林，他自己攒零花钱买了八万保额的意外保障，每年只花了六十块，去年他在打球的时候不小心摔断了胳膊，治疗花了七千多，社保报完之后剩下的部分走意外医疗全报了，保额刚好够用，也没花多少钱。

已经退休的老年群体，大多已经还清贷款，孩子也已经独立，保额定在五万到十万区间就合适。退休之后收入主要靠养老金，本身没有额外的收入来源，不用花大价钱买高保额，重点关注意外医疗的报销范围就好，保额够覆盖常见的骨折、摔倒治疗费用就行，保费控制在每年一百块以内，不会给孩子添负担，自己也能有份保障。比如今年六十二岁的王爷爷，他退休之后每个月养老金四千多，子女都已经成家，他花了九十块买了八万保额的意外保障，去年冬天他下楼倒垃圾不小心摔了一跤，骨折住院花了一万两千多，社保报完之后剩下的四千多都走意外医疗报销了，刚好够用，也没花冤枉钱。

四. 投保需注意告知

投保的时候，大家别抱着侥幸心理瞒报身体情况，健康告知怎么问就怎么答，没问到的不用主动说。有朋友觉得自己之前得过小毛病，治好了就没必要说了，其实这个想法不对，该说的不说，到该理赔的时候很容易出问题。

我给你说个真实例子，李叔今年52岁，平时在小区当保洁，平时磕磕碰碰比普通人多，想着配一份意外相关的保障。买之前他刚体检完，查出来肺部有小结节，医生说定期复查就行，不用特殊治疗。投保的时候健康告知栏里明确问了近一年有没有体检异常、有没有结节类病变，李叔觉得这就是个小问题，说了反而可能不让买，干脆就没填这个情况，直接投了保。

过了一年多，李叔打扫楼梯的时候不小心踩空摔下来，肋骨骨折加软组织损伤，住了一周院，花了八千多医药费，其中两千多是自费的钢板耗材。出院之后他拿着材料去申请理赔，结果保险公司核对病史的时候，查到了他之前的体检记录，发现他没如实告知结节的情况，直接就拒赔了，还解除了合同，只退了一小部分保费。

李叔觉得特别委屈，说自己摔的伤跟肺结节一点关系都没有，为什么不给赔？但按照相关约定，投保人故意不履行告知义务，不管出险的情况和未告知的病史有没有关联，保险公司都有权利按合同约定拒赔解除合同，最后李叔只能自己承担全部医药费，白花了好几年保费不说，该拿的赔偿也没拿到，太亏了。

给大家说几个实操的建议，第一，看清楚告知的问题，问你“近两年有没有住院”，你就只说近两年的住院情况，五年前的小手术不用主动提；第二，如果是不确定的小异常，比如体检出来的轻度结节、轻度脂肪肝，该写就写上，大不了保险公司安排免费复查，真不让买也比瞒报强；第三，如果是已经痊愈很多年，而且没有留下后遗症的小病，比如十年前得过急性肺炎，治愈后没复发，这种可以核对告知要求，符合要求就正常说明，不用隐瞒。

要是你拿不准自己的情况该不该说，可以找专业的保险顾问帮你核对，别自己偷偷瞒下来，不然最后吃亏的肯定是自己。

五. 索赔材料要齐全

咱们先来说最基础的身份证明类材料，不管是谁申请意外相关报销，都得准备好参保人的有效身份证件复印件，要是参保人是未成年人，就得把监护人的身份证件也一并准备好。我给你举个实实在在的例子，上个月邻居家上初中的小男孩，课间在操场跑着打球，不小心被同学绊倒摔破了膝盖，缝了四针，孩子妈妈申请报销的时候，一开始只带了孩子的社保卡，忘了带自己的身份证，来回跑了一趟才办好，耽误了大半天功夫。

第二样要准备齐全的，是意外发生经过的相关证明材料。如果是在日常出行、工作或者日常生活里发生的意外，一般需要一份能说明意外发生时间、地点、原因的材料，如果是涉及第三方的情况，也要把相关的情况说明整理好。还是说刚才那个小男孩的例子，因为是在学校里发生的意外，学校给开了一份意外经过的说明，签字盖章之后提交上去，整个意外事实一下子就清晰了，审核起来也顺畅很多。

第三样是所有跟治疗、缴费有关的单据材料，这个是报销的核心，一样都不能落。门诊治疗要带门诊病历、门诊的收费票据、对应的费用清单；如果是住院治疗，就得带好出院小结、住院收费票据、全套的住院费用明细清单。很多人容易犯一个错，就是只把收费票据带走，把费用明细丢了，到了理赔的时候还得重新回医院打印，折腾半天。还是那个摔破膝盖的孩子，当时缴费之后一共出了两张票据，一张是治疗的收费票，一张是换药和药品的费用明细，孩子妈妈把两张都叠好了放在资料袋里，提交之后很快就进入审核环节了。

第四样，如果涉及到意外伤残的相关赔付，还要额外准备好专业机构出具的伤残鉴定报告，这份报告必须是有对应资质的机构出具的，不能是随便找医院开的简易证明。之前有个大叔在工作的时候不小心伤到了手指，活动受到了影响，自己找熟悉的医生开了个证明就拿去申请，结果因为不符合要求，只能重新去指定机构做鉴定，整整多花了半个多月的时间才走完流程。

最后给大家提个可操作的小建议，你整理材料的时候，提前把所有材料都复印一份留底，所有原件用文件袋按类别整理好，标注清楚每一份材料是什么，提交之前再对着要求核对一遍，别漏了哪一样。只要材料齐整，审核和打款的速度都会快很多，也不会出现因为缺材料反复补件的麻烦事。

结语

总结一下，基本合作医疗本身不单独设置意外险责任，附加的意外医疗报销比例一般在六成到八成之间，具体还要看就诊医院等级、花费是否在社保目录内，花的越多可报销比例通常也会越高。如果只靠它，意外导致的自费药、伤残收入损失都覆盖不到，建议不同人群按需补充：年轻人日常通勤出差风险多，经济条件允许可以选保额适当的商业意外险搭配，年缴费不高就能补足缺口；学生、退休老人活动范围相对固定，选基础款意外保障就够。投保记得如实做健康告知，收好所有就医票据，出险后能顺利拿到赔付。

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