学平险门诊报销比例吗 国元学平险报销比例

引言

家有学生的家长，是不是都被门诊报销的问题绕晕过？想给孩子报门诊费用，却搞不清能不能报、能报多少？今天咱们就把大家关心的问题说清楚。

一. 门诊能报销吗？先看约定数

我直接给你说结论，不是所有学平险都包含门诊报销责任，能不能报、报多少，全看合同里写的约定数，别听销售随口说能报就直接下单。

我见过不少家长买完才发现，手里的学平险只报住院医疗，普通门诊发烧感冒拿药一分都不报，白花钱不说，真出事还没保障，这就是没提前看约定的坑。所以你买的时候，第一要找的就是“门诊医疗责任”这几个字，先确认有没有这项责任，再往下看具体的报销约定。

确认有门诊责任之后，先看免赔额，这是能不能拿到钱的第一道门槛。什么是免赔额？就是需要你自己掏钱、保险公司不报的部分。不同产品约定的免赔额不一样，有的约定每次门诊免赔50元，有的约定每次免赔100元，还有的是全年累计免赔100元。举个例子，你家孩子去门诊看流感，一共花了260元，如果约定每次免赔50元，那报销的基数就是210元；如果约定每次免赔100元，报销基数就是160元，差了整整50块，基数不一样，最后拿到的钱差不少。买的时候优先选免赔额低的，同样的花费，免赔额低就能多报一点。

接下来就是大家最关心的报销比例，这个也是合同约定死的，不同情况比例不一样。一般来说，经过社保报销之后的门诊费用，报销比例会比没经社保的高一些。常见的约定是，经社保报销后，剩余符合要求的部分按60%到80%报销；没经过社保的话，比例会降到40%到50%左右。所以带孩子看门诊的时候，如果有少儿医保，一定要走医保结算，能多报不少。

除了免赔额和比例，还要看约定的门诊报销限额，就是一年下来门诊最多能报多少钱。有的产品约定全年门诊限额几千块，有的约定每次门诊限额几百块，这些都要提前看清楚。如果孩子平时体质弱，一换季就容易感冒跑门诊，那优先选全年限额高、单次限额也不低的产品，避免花超了之后剩下的费用全要自己扛。要是孩子平时身体很好，很少去门诊，那选基础限额的就够，也能省一点保费。

最后给你一个可操作的小建议，你找产品的时候，可以直接把这几个数字列出来对比：有没有门诊责任、免赔额多少、经社保后的报销比例多少、全年限额多少，把这几项比清楚，自然就能选出适合自己的，不会踩坑。

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二. 案例看赔款，真实才安心

我楼下张姐家三年级的儿子上周放学跟同学追着跑，没注意脚下台阶摔了，膝盖磕破一大块还缝了四针，当天去社区门诊处理加开药，总共花了820块。

张姐之前给孩子买了学平险，之前一直没弄懂门诊到底能报多少，这次真用上了，才摸清楚门道。她孩子之前有居民医保，这次门诊先走医保报了360块，剩下没报的460块，轮到走学平险报。

这款学平险的约定是，门诊意外责任免赔额是100块，扣除免赔之后剩下的部分按70%报。算下来就是（460-100）×70%=252块，提交资料之后不到一周，252块就打到张姐银行卡里了。

张姐说本来没抱太大期望，觉得几百块钱报不了多少，结果最后自己只掏了208块，大大减轻了负担，还说当初每年交的这几百块保费花得太值了。要是这次是感冒、发烧这类疾病门诊，那报销规则又不一样。

我另一个朋友家孩子，换季的时候得肺炎，连输了五天门诊液，总共花了1200多，居民医保报了480，剩下720，这款学平险的疾病门诊免赔额是200，报销比例是50%，算下来报了（720-200）×50%=260，朋友自己只花了460。

从这两个例子就能看出来，不管是意外门诊还是疾病门诊，不同的责任报销比例不一样，一定要提前看清楚合同里的约定。如果你的孩子平时经常跑门诊，那选的时候优先挑免赔额低、报销比例高的就对了。

另外还有一点要提醒你，报销的时候记得把门诊病历、收费单据、医保报销的结算单都留好，别随手丢了，缺一样都可能耽误理赔。如果是因为意外去看的门诊，记得让医生在病历里写清楚意外发生的原因，方便保险公司审核，能加快理赔到账的速度。

要是你孩子之前已经有居民医保，一定要先走医保报销，再走学平险报剩下的部分，这样算下来能报的钱会更多，自己掏的部分更少。

三. 预算不同怎么选？需求定方案

如果家里每月固定结余不多，只想给孩子添个基础保障，不用花大价钱挑产品，选基础款就够用。一年几十到一百多块，就能覆盖常见的意外门诊、普通住院，日常孩子跑跳磕碰擦伤、换季感冒发烧去门诊，基本能按约定比例报销。像我们小区楼下托管班的张阿姨，家里孙子总爱到处乱跑，她退休金不高，就选了这种基础款，去年孙子摔破手肘缝针花了六百多，报销完自己只掏了一百出头，完全能承受，对她来说这种就够了。

如果家里每月有一定结余，孩子本身体质偏弱，经常因为支气管炎、肠胃炎跑门诊，就可以加一点预算，选两三百左右的中端款。这种的免赔额更低，门诊报销比例更高，很多还能扩展社保外的常用药。比如同事家的孩子，一到春秋换季就过敏，需要用社保外的抗过敏药膏，一年下来门诊买药要花一千多，选这款之后，每次看完病都能报百分之七十多，一年下来能省小一千，算下来比多掏的保费划算多了。

如果家里经济条件不错，希望给孩子更全的保障，可以选四百到六百左右的升级款。这种不仅门诊报销比例更高，免赔额几乎可以忽略，还能覆盖一些特殊门诊的费用，比如孩子做常见的门诊小手术、理疗康复之类的，都能按比例报。我表姐家的孩子有腺样体肥大，医生建议先做门诊调理，做了三个月的雾化理疗，加上检查用药花了三千多，升级款报了两千多，自己只付了几百块，对表姐家来说这点预算不算什么，能省不少钱也省心。

如果是学龄前的孩子，还没上幼儿园，经常因为肺炎、手足口病跑医院，不管你预算多少，都优先挑包含疾病门诊的产品，别只选只保意外门诊的。很多便宜的基础款只保意外门诊，孩子生病看门诊一分都报不了，这点一定要看清楚，预算够就加上疾病门诊责任，预算不够就挑包含基础疾病门诊的低价款，别白花了钱买错保障。

如果是已经上初中高中的孩子，平时住校，运动多磕碰多，但是本身很少生病，预算有限就重点把意外门诊的保额做高，疾病门诊可以选基础额度就行；预算够的话，可以再把门诊报销比例提上去，毕竟孩子打球崴脚、跑步擦伤都是常事，去医院换药拍片子都能报，刚好对应孩子的需求，不用乱买不需要的责任，花冤枉钱。

四. 投保健康注意啥？隐瞒风险大

如实填写健康告知是投保的第一步，别存侥幸心理，觉得小毛病不说也没人查。不少家长给孩子投保的时候，怕被拒保，就故意隐瞒孩子之前得过的慢性病或者住过院的经历，最后理赔的时候出问题，吃亏的还是自己。

拿身边真实例子说，之前有位妈妈给上小学的孩子投保，孩子之前确诊过过敏性紫癜，住过一周院，她觉得这病已经治好了，不说保险公司也发现不了，就直接隐瞒了这个病史。后来孩子第二年因为紫癜复发去门诊拿药、输液，前前后后花了六千多，申请报销的时候，保险公司核查过往就诊记录，查到了之前的住院记录，最后因为未如实告知，直接拒赔了，一分钱都没报下来，这位妈妈悔得不行。

健康告知里问到的问题，如实回答就行，没问到的不用主动说。比如健康告知只问了近一年有没有住院，那孩子三年前得过肺炎已经完全治愈，就不用说，不用自己给自己加负担。很多家长搞反了，问到的不说，没问到的瞎讲，反而容易出问题。

如果孩子有一些常见的小毛病，比如经常性的感冒发烧、轻度的过敏性鼻炎，不用隐瞒，这些情况基本都不影响承保，保险公司不会因为这种小毛病拒保，也不会影响后续理赔。要是你拿不准这个情况要不要说，可以直接问投保的业务员，把情况说清楚，让对方帮你核对，别自己偷偷瞒下来。

最后再提醒大家一句，现在医院的就诊记录都是联网可查的，别想着蒙混过关。如实告知耽误不了你几分钟，但是能保住后续的理赔资格，要是因为隐瞒小问题拿不到赔款，当初买保险的意义也就没了，反而白白花了保费。

结语

看到这儿你肯定清楚啦，这类产品是有门诊报销比例的，具体比例、免赔额都得看合同约定，不同产品的设定不一样，各位家长给娃投保前一定要把门诊报销的约定核对清楚。要是娃平时容易感冒发烧、日常爱跑跳磕碰，选带门诊责任、报销比例高一点的产品就很合适；预算有限只需要基础保障，选报销比例稍低但免赔额也不高的基础款也够用，只要结合自家娃的身体情况和家庭预算选，就能给娃攒好实打实的日常医疗保障啦。

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