学平险报销大概比例 门诊学平险报销比例

引言

各位接娃放学的家长朋友们，是不是经常收到学校发的学平险通知？看着一堆报销比例的文字一头雾水，是不是想问学平险到底能按什么比例报，门诊又能报多少呀？别着急，这篇就给你说清这些疑问。

一 意外住院能报多少

大部分学平险的意外住院报销比例，会根据住院花费的金额分段设定，也会区分是否是社保范围内用药，不会一概而论。

一般来说，经过社保报销之后，社保范围内的剩余费用，扣除约定的免赔额之后，报销比例大多在百分之六十到八十之间；如果没有经过社保报销，整体报销比例会降十个到二十个百分点，这点一定要记清楚，买前提前问清楚规则。

给不同情况的家长说一下实际参考，孩子有城乡居民医保的话，先走医保报销，再走学平险报销，自付的部分能报更多。比如孩子摔断腿住院，总花费一万二，其中一万块都是社保范围内用药，医保先报了五千，剩下五千扣掉一百块免赔，按七十比例报销的话，最后能报三千四百三，算下来医保加学平险一共报了八千多，自己只掏三千多，压力小很多。

如果是本身没有城乡居民医保的孩子，买学平险的时候要优先挑报销比例更高，免赔额更低的产品。就算整体比例不高，免赔额低一百块比两百块，最后自己少掏不少钱。另外一定要特意留意条款里有没有包含自费药报销，有不少基础款学平险只报社保内用药，如果孩子住院用到了进口材料、自费药品，这部分钱就得自己掏，要是家里孩子平时爱跑爱跳，经常参加户外活动，可以选带自费药报销的版本，多花不了几十块，保障全很多。

针对不同年龄的孩子也有不同建议，如果是幼儿园、小学阶段的孩子，日常打闹磕碰、意外摔伤住院的概率比较高，优先选免赔额低、社保内报销比例高的就可以，这个阶段孩子很少用到高价自费药，基础保障足够用。如果是中学阶段孩子，要上体育课、参加运动会，发生意外的严重程度可能更高，选包含一定比例自费药报销的，保障更稳妥。还有，大部分学平险都有住院报销的年度封顶线，买的时候要看看封顶线够不够用，一般来说几万额度足够覆盖日常意外住院的需求，不用刻意追求过高额度，浪费预算。

二 普通门诊报销规则

大部分学平险的普通门诊报销，都有100元左右的免赔额，也就是这100块得你自己掏，超过免赔额的部分再按比例报，别小看这个免赔额，不少家长理赔的时候才发现，忘了算这部分，最后拿到的钱比预期少，还以为是保险公司坑人，其实条款里都写得明明白白，买之前一定要翻到报销规则这一页看清楚。

普通门诊报销大多都有单次赔付上限，常见的单次报销上限在200元到1000元不等，也会设置全年累计报销上限，大多在几千元不等。比如你家孩子单次感冒发烧看门诊花了1500元，你们买的学平险单次上限是800元，那超出上限的部分就得自己承担。如果你家孩子一年里多次得小病看门诊，累计报销到了全年上限，接下来再产生门诊费用也不能报了，买的时候要根据孩子的体质选，要是孩子平时爱跑爱跳容易磕碰，或者换季容易感冒发烧，尽量选上限稍高一点的，别选上限太低的，不够用。

不同情况的门诊，报销比例也不一样，比如是因为意外导致的门诊，报销比例通常会比生病导致的门诊高一点。意外门诊大多能报到六成到八成，生病门诊一般在五成到七成左右。还有一点要注意，只有在二级及二级以上公立医院看门诊，才能按约定比例报，要是去了私立医院或者小诊所，很多学平险是不给报的，少数产品能报符合规定的社区诊所，大家要提前看清楚就诊医院的要求，别随便找医院看病，最后报不了亏了钱。

有一部分门诊费用，学平险是不给报的，比如美容整形类的项目，孩子换牙、矫正牙齿的费用，还有近视配镜、疫苗接种的费用，大多都不在报销范围内。给孩子看门诊的时候，要是已经买了学平险，一定要提前跟医生说，尽量开报销范围内的药，避开不能报销的项目，要是不确定哪些能报，可以提前问保险公司的客服，别看完病才发现不符合报销要求。

要是你家孩子已经有了居民医保，先走居民医保报销，剩下的部分再走学平险报销，实际报销比例会高一些。举个例子，孩子看门诊一共花了800元，居民医保先报了200元，剩下的600元扣掉100元免赔额，还剩500元，学平险按七成报，就能报350元，算下来一共报了550元，自己只花250元，比先报学平险划算不少。另外不管是电子发票还是纸质发票，都要保存好，千万别弄丢，理赔的时候缺了发票就办不了手续。

三 娃受伤案例算笔账

就拿我小区楼下张姐家的娃来说，去年9月开学第一周，孩子在学校操场跑着玩，被同学不小心绊倒，磕破了左侧额头，当时伤口出血不少，老师马上给张姐打了电话，张姐赶紧把孩子送到附近的社区医院处理。

到了医院之后，医生先给孩子做了伤口清创，检查之后说伤口有点深，需要缝针，还得打破伤风针，之后开了三天的口服消炎药，还给了外用的消毒碘伏、换药纱布这些，前前后后算下来，门诊一共花了612块钱，都是医保范围内的费用。

张姐给孩子买了学平险，当时就记着医生说的，把所有收费票据、处方单、病历本都收好了，回家之后按照保险公司要求上传了所有材料，一周不到就拿到了理赔款，咱们一笔一笔算清楚。

这款学平险的门诊报销，是有100块免赔额，社保范围内剩余费用按80%报销，单次门诊报销上限是1000块，刚好够这次的花费。计算下来就是先扣掉100块免赔额，剩下512块乘以80%，最后报下来是409.6块，张姐自己只花了200块出头，相当于只掏了三分之一的钱。

换个情况，如果这款学平险门诊报销比例是60%，免赔额还是100，那报下来就是(612-100)×60%=307.2块，自己掏300多，也比全额付压力小很多。如果是孩子一整个学期有两三次这种小磕碰门诊，累计下来能报的钱也不少。

给大家提个醒，不同学平险的门诊比例不一样，哪怕比例差10%，花费上百块的时候就能差几十块，要是花费上千差的就更多，买之前一定要提前算明白，别拿到理赔才发现和自己预想的差很多。另外如果孩子这次花费超了单次门诊限额，超出部分就得自己掏，这点也要提前记清楚。

这次磕伤之后，孩子后续还要换两次药，又花了不到一百块，张姐把第二次的票据也一起交上去了，第二次直接按比例报，扣掉剩下没用到的免赔额之后，也报了八十多，两次加起来自己一共只花了不到两百，确实帮张姐省了不少钱，这也能看出来学平险的门诊报销，对孩子常见的小意外小损伤来说，实用性还是挺强的。

图片来源：unsplash

四 预算少咋做保障

很多家长刚当爸妈不久，房贷车贷压力不小，每个月能匀出来给孩子买学平险的预算确实有限，那该怎么选才不花冤枉钱，又能拿到够用的保障呢？咱们一步步说清楚。

首先，优先挑覆盖意外门诊和住院责任的就行。不少学平险会捆绑一些没用的责任，比如什么重大疾病提前给付、身故高额赔付之类的，看着保障多，其实价格会涨不少，对孩子日常来说完全没必要。孩子日常最多就是磕伤碰伤、感冒发烧看门诊住院，把这两块保障做扎实就够了。比如每月预算只有几十块，就别挑那些上百元的产品，挑只覆盖基础意外和疾病医疗的就行，把钱花在刀刃上。

其次，免赔额可以适当选高一点的。免赔额就是需要你自己掏钱的部分，免赔额越高，产品价格越便宜。如果只是想给日常小额医药费做个补充，选一两百元免赔额的产品完全没问题。举个例子，同样是报销门诊，0免赔的产品比100元免赔的产品贵近一半，其实大多数门诊花费都超过100元，选100免赔就能省下不少钱，保障也够用。

第三，优先从学校统一投保的学平险选。学校组织投保的学平险，一般都是批量谈过价格的，比你自己单独买便宜不少，而且投保门槛也低，不需要孩子做复杂的健康告知，只要孩子正常上学就能买，特别适合预算有限的家庭。别小看学校统一买的这份，真出了事该报的都能报，完全能满足日常需求。

最后，记得结合家庭已有保障调整。如果你家已经给孩子买了百万医疗险，那学平险就只需要覆盖小额门诊住院就行，不用重复买大额的住院保障。百万医疗险一般免赔额都在几千元，正好和学平险的小额报销互补，学平险报百万医疗险免赔额以内的费用，百万医疗险报超过的部分，这样搭配起来，既省钱又不会有保障缺口。

比如我邻居家，夫妻俩都是刚工作没几年，每月给孩子买学平险只花了八十块，就是学校统一买的基础款，去年孩子得肺炎住了一周院，花了五千多，学平险报了三千多，自己只掏了一千多，完全没给家里造成多大负担，这就是把钱花对地方的好处。

五 理赔单据要注意啥

第一，挂号就诊的时候，一定要记得跟医生说明，这次看病是走学平险报销流程的，医生会帮你在写病历的时候，把受伤或者看病的原因写清楚。比如孩子是下楼跑着玩崴了脚，病历上就得写清楚意外受伤的时间地点和原因，别只写崴脚了没提意外经过。如果病因写得含糊，后续报销的时候保险公司还要来回找你补材料，耽误好几天到账时间，这点真的别嫌麻烦，提前说一句省好多事。

第二，所有的单据不管是纸质的还是电子的，一定要第一时间收好备份。很多家长看完病随手把发票夹在孩子课本里，等想起报销的时候找不到了，补开票据又要跑医院，折腾半天。现在很多医院都开电子发票，你看完病拿到电子票之后，直接存在手机相册，同时存一份到百度网盘或者邮箱里，双重备份不会丢。纸质发票更要小心，别折叠揉搓弄坏票面的二维码和金额数字，要是扫不出信息，保险公司也没办法核赔。

第三，除了发票，其他单据也不能落。比如做了CT、拍了X光，这些检查的报告单要留好；医生开了药，处方单也要存好；如果是住院之后再门诊换药，出院小结复印件也要带上。之前有个家长给孩子报销摔破胳膊的门诊费用，只带了缴费发票，没带缝合的处置单和检查报告单，保险公司没办法确认费用是不是都用在这次受伤治疗上，只能打回来让她再补材料，折腾了一周才办好，本来两三天就能到账的赔款，拖了好久。

第四，不要随意改动单据上的任何信息。比如有的家长不小心把金额看错，想自己在票面上改一下，这种改动过的票据直接就会被作废，必须重新开。还有的孩子用了家长的医保卡挂号，名字不对，这种情况一定要提前跟医院说明，改成孩子自己的名字再打票据，不然名字对不上保险合同，肯定没法报销。

第五，提交理赔的时候，按照要求传清晰的照片或者扫描件就行。别传那种歪歪扭扭、反光模糊的照片，工作人员看不清信息，只能打回来重传，耽误你自己的时间。要是提交纸质材料，最好自己先复印一份留底，避免原件寄出去之后丢了，你手里还有备份能用上。很多人就是不在意这些小细节，最后报销卡壳，其实只要多留心这几点，就能顺顺利利拿到赔款。

结语

总的来说，学平险整体报销比例会因保障内容不同有差异，住院报销比例大多在五成到八成之间，而门诊学平险报销通常会设置单次报销上限，扣除免赔额后一般按六成到七成比例报销。不管预算多少，给孩子买学平险都建议优先挑包含门诊责任的，日常孩子跑跳磕碰看门诊都能用上，就像咱们说的小明那样，能帮咱们省下不少开支，最后记得收好所有理赔单据，别耽误报销就行。

买学平险怎么买？在哪里儿买？选慧择保险网！>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。