学平险孩子意外切除脾 孩子要交学平险保险吗

引言

您家孩子买了学平险吗？万一孩子遇到意外需要大额治疗，已经出过险赔过钱了，之后还要接着买学平险吗？今天我们就来聊聊大家最关心的这些问题，帮您理清楚思路。

一. 孩子切脾算工伤还是意外？

我先给你说个真实的事儿，去年我邻居家上三年级的男孩小明，学校上体育课跳山羊，落地的时候没站稳，肚子狠狠磕在器材垫旁边的硬质包边上，当时疼得直打滚，老师赶紧送医院，检查出来脾破裂，情况危急，最后只能做了全切除手术，前前后后住院花了快四万。

不少家长看到这儿会问，孩子还在上学，根本没工作，哪儿来的工伤啊，对不对？工伤是给建立了劳动关系的劳动者准备的，在校读书的孩子不算劳动者，自然扯不上工伤，这点你先记死。

那这种情况算不算意外？咱们就拿小明的事儿说，他是上体育课的时候，意外摔倒磕到肚子，这件事是突发的，是来自身体外面的伤害，不是他本身自带的疾病引发的脾切除，完全符合学平险里意外的约定，所以肯定能算意外，符合学平险的理赔条件。

万一孩子是因为自身疾病引发的脾问题需要切除呢？比如有的孩子天生脾肿大，或者因为长期血液疾病需要切脾，这种就不算意外了，属于疾病范畴，能不能赔就得看你买的学平险有没有包含疾病住院责任，现在多数学平险都带疾病住院报销，但额度不高，这点你得区分开。

给你提个可操作的小建议，遇上这种事，第一时间给承保公司报案，保存好所有的医院诊断书、事故证明，让学校帮忙开一下事发经过的说明，说清楚孩子是在什么情况下受的伤，别隐瞒细节，只要符合意外的定义，提交材料后就能正常走理赔流程，不用纠结工伤的问题，那根本和在校孩子不搭边。

还有一种容易混淆的情况，孩子上学路上自己骑车子摔了，或者放学之后在小区玩摔了，只要不是疾病引发的伤害，都符合学平险的意外定义，都可以申请理赔，学平险的意外保障不限制只在学校里发生，这点也别搞错。

二. 学平险能赔多少医疗费？

就拿之前提到的小明来说，这次脾切除手术，一共花了八万多块钱的住院治疗费。小明妈妈一开始没弄清楚学平险能赔多少，还在发愁要怎么凑剩下的钱。

后来保险公司过来跟我们算，学平险的赔付不是一口说定多少，得看你花了多少，还有条款里约定的免赔额和报销比例。一般来说，学平险都会设一个免赔额，就是说低于这个额度的部分，保险公司不赔。比如这次小明的情况，免赔额是一百块，那这一百块就得自己出，剩下的部分再按比例报。

不同的医院等级，报销比例也不一样。小明去的是三甲医院，属于当地规定的定点医院，符合报销要求，报销比例是百分之八十。那咱们来算一下，总花费八万三千二百块，减去社保报销了五万多，剩下差不多两万八千块。扣掉一百块免赔额，剩下两万七千九百块，乘以百分之八十，学平险这一下就报了两万二千三百二十块。

你别觉得这数不多，对于普通家庭来说，一下子少掏两万多，压力真的小很多。要是你去的医院不是定点医院，或者有些自费药、自费项目不在报销范围内，那赔付的钱就会少一些。还有一些学平险会包含住院津贴，就是住一天院给几十块到一百块不等的补贴，小明住了十四天院，又多拿了八百多块津贴，用来吃饭、打车都够了。

这里给大家提个醒，买学平险的时候，别光看一年交多少钱，一定要看清楚报销比例、免赔额，还有哪些项目能报。有的学平险看起来便宜，但是免赔额高、报销比例低，真出事了赔不了多少；有的稍微贵一点，一年也就几十块到一百多块，但是报销范围广、比例高，关键时刻能帮大忙。预算够的话，优先选免赔额低、报销比例高、包含自费项目的，这样真遇到事，才能真的帮你减负。

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三. 哪些情况保险公司不赔？

第一种最常见的不赔情况，就是投保前已经有的旧病旧伤引发的治疗。

就拿刚才小明的例子说，如果小明投保学平险之前，就已经因为先天脾发育异常在医院做过检查，这次摔倒只是诱发旧问题发作，那这种情况就不在赔付范围里。我之前碰过一位家长，孩子本来就有过敏性紫癜，投保的时候没说，后来因为紫癜住院找学平险理赔，直接被拒了，就是因为这属于投保前就有的既往症，不在保障里。

给各位家长提个醒，投保的时候一定要如实填健康告知，问什么答什么，没问到的不用多说，别抱着侥幸心理隐瞒，最后赔不了白花钱。

第二种不赔，是孩子故意行为导致的受伤。比如孩子跟同学打闹，主动动手推搡对方，自己没站稳摔倒受伤；或者孩子私自攀爬学校禁止去的围墙、天台，不小心摔下来，这种违反学校规定，而且是自己主动造成的风险，很多学平险条款里都明确列为免责，拿不到赔付。

还有一种就是第三方已经全额赔了医疗费的部分，学平险不会重复赔。比如孩子在学校被同学不小心弄伤，对方家长已经全额付了住院手术的所有钱，那你不能拿着同一份发票再去学平险报一遍医疗费，毕竟学平险的医疗报销是补偿型的，只报你自己掏的钱，不能重复获利。不过如果对方只赔了一部分，剩下你自己掏的部分，还是可以按照规则找学平险报销的。

还有一些特殊情况也不赔，比如孩子参加高风险的体育活动、校外探险活动，没提前跟保险公司报备，发生意外也不赔。另外如果是美容类、保健类的项目，哪怕是意外后做的非必要整形修复，很多学平险也不赔。比如孩子意外划伤，普通的缝合处理可以赔，但是你要做高端去疤的美容项目，超出基础治疗的部分就不赔了。

给大家一个可操作的小建议，拿到学平险的条款之后，直接翻到“责任免除”那一部分，一条一条对着看，把涉及孩子日常可能碰到的情况画出来，心里有数就不会出事之后才发现赔不了。要是有看不懂的地方，直接找学校负责投保的老师，或者打保险公司的客服问清楚，别糊里糊涂投保。

四. 普通家庭如何配置保障？

第一个方案，给每月预算两三百以内的普通家庭。优先给孩子保留学平险，再加一份普通的少儿医疗险，就够覆盖日常意外、小病住院的基础需求了，一年下来花费不高，不会给家庭添负担。拿之前那个切脾的小明家举例，小明本来只买了学校统一卖的学平险，术后报销了七成多的住院费，自己只出了不到两万，要是他家预算允许再加一份少儿医疗险，剩下的自费部分还能再报一部分，压力会小很多。

第二个方案，给每月预算四五百，能多匀一点钱出来的家庭。除了学平险加少儿医疗险，还可以加一份少儿特定疾病类保障。这类保障价格不高，一年只需要一两百块，就能应对一些花费较高的情况，哪怕真出了类似小明家这种需要大手术的意外，或者碰上需要长期治疗的问题，也能拿到一笔钱补贴家用，不用动家里存的买房、养老的本钱。

这里要提醒一句，不管你预算多少，都不要过度投保。不少家长想着给孩子买越多越好，一口气买五六份，最后每年交大几千保费，其实很多保障内容是重复的，花了冤枉钱不说，还挤占了家里大人的保障预算，大人本身才是家庭经济支柱，大人没保障，孩子真出事了反而更难扛，先给孩子配基础，再给大人补保障，顺序别搞反。

如果你家孩子之前已经出过类似切除脾脏这种意外，再买新保险的时候，一定要如实填健康告知，把之前的治疗情况、恢复情况都写清楚，别隐瞒。有的家长怕被拒保就不说，最后真出事了保险公司查出来，会直接拒赔，保费白交还拿不到钱，反而亏了。一般情况，只要术后恢复良好，很多学平险和基础医疗险都能正常买，就算个别产品要求加保费，也比隐瞒不报强。

还有，买学平险的时候，优先选学校统一组织投保的渠道，也可以自己找正规保险公司的官方渠道买，缴费方式很灵活，有的是按年交，一次交清，价格一般都在一两百到几百不等，不会太贵。赔付的时候也很简单，保留好住院发票、诊断证明、手术记录这些材料，直接找保险公司线上提交申请就行，赔款一般一两周就能到账，不用跑线下网点折腾，对普通家长来说很方便。

结语

回到开头的问题，看了小明家的情况你应该清楚了，小明家这次意外切脾花了近两万，社保报了八千，学平险给报了剩下大部分自费药，实打实帮家里减轻了经济负担，所以答案很明确，只要符合投保条件，孩子还是很有必要买学平险的。毕竟孩子上学后跑跳多，磕碰意外比成人多，学平险价格便宜，每年缴费也不麻烦，对投保健康要求不高，哪怕孩子有点小毛病一般也能买，是给孩子添上学期间基础保障的好选择。买之前别偷懒，花十几分钟看看免责条款和健康告知，按自家预算搭配好基础医疗险，就能给孩子攒好够用的校园保障啦。

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