意外险具体包括哪些范围 意外险理赔不报销怎么办

引言

出门走路可能崴脚，骑车说不定会磕碰到，谁都没法保证一辈子不遇上点小意外。那你知道意外险能保哪些情况？真遇上理赔不给报销的情况又该咋办？别急，这篇文章咱们就把这两个问题说清楚。

一. 意外保障涵盖哪些项目

上周楼下张阿姨去菜市场买菜，刚踩过洒水的地面就滑了一跤，胳膊摔骨折住了院，女儿之前给她买过意外险，最后住院的治疗费、拍片拿药的钱都走了意外医疗报销，还额外拿到了一笔住院津贴，这就是意外险里最常用的两项保障责任。

首先说大家最熟悉的意外医疗，它管的就是日常生活里磕了碰了、猫抓狗咬、滑倒扭伤这些小意外产生的门诊、住院费用，大部分都是实报实销，花多少报多少，不会超过你实际掏出去的钱。要是平时经常带娃出门玩，或者家里老人腿脚不利索，这项责任一定要选报销范围涵盖社保外用药的，不然碰到打进口疫苗、用进口钢板，很多只报社保内的产品就报不了。就拿同事家小孩来说，之前在小区楼下被流浪猫抓破了皮，去医院打进口狂犬疫苗，一共花了快八百，他家买的意外险意外医疗涵盖社保外，最后一分钱没自己出，要是选了只报社保内的，这八百就得自己掏腰包。

然后是意外伤残保障，这项是按照伤残等级来给钱的，一共分多个等级，等级越重给的钱越多。比如出门不小心被卷入交通事故，断了一根手指，鉴定出来是十级伤残，就会按照保额的一定比例给你赔钱，这笔钱你想怎么用都行，不管是付治疗费还是在家休养补收入缺口都可以，这项责任是意外险的核心保障，买的时候一定要把保额买够。

还有意外身故保障，要是因为意外出事，会直接赔一笔钱给你指定的受益人，这笔钱能帮着撑起家里接下来的日常开销，还房贷、供孩子读书都能用，对承担家庭主要收入的成年人来说，这项保障一定要做足。

还有不少意外险会附加一些实用的责任，比如住院津贴，只要是因为意外住院，每天给你发几十到几百块的补贴，用来弥补住院期间的收入损失，或者付护工费都可以；还有航空、轨道公共交通额外赔付，经常出差坐公共交通的朋友，可以选带这项责任的，出门更安心。

这里要提醒你一点，意外险只赔外来的、突发的、非本意的非疾病的意外情况，像自己故意摔的、因为疾病摔倒的，还有猝死这种大多不算普通意外险的保障范围，只有少数产品会额外附加猝死保障，买的时候要看清合同里的约定，别买错了。

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二. 遭遇拒赔该如何处理

先把所有材料都整理出来，一份都别落。比如你是出门骑车摔了擦伤，去医院处理完被拒赔，那你得把交警出具的事故认定书、医院的诊断证明、所有缴费单据、门诊病历、拍的影像报告都打印整理好，要是当时拍了事故现场的照片，也一起存好。别嫌麻烦，缺一样都可能拖慢你处理的进度。

拿到拒赔通知书先逐字看清楚，保险公司写的拒赔理由是什么。之前有个朋友下楼踩空崴了脚，打了钢钉手术，申请理赔的时候被拒，理由写的是“本次事故不属于合同约定的意外范围”。他翻了半天合同才发现，自己投保的时候填的职业是办公室职员，实际他那阵子在做装修散工，职业分类不符合要求，这就是自己投保时没如实填信息，怪不得保险公司。如果拒赔理由是写“材料不全”，那你直接补材料就行，不用瞎着急。

要是你觉得拒赔理由说不通，先找承保公司的客服或者对接你的业务员申诉，把你手里的材料都提交上去，说清楚你的情况。我之前碰到过一个阿姨，买菜的时候被路边乱停的自行车绊倒，手腕骨折，申请理赔的时候保险公司说“第三方已经赔偿了医疗费用，所以不给报销”，阿姨去找公司申诉，拿出合同条款来看，条款里没说第三方赔偿之后就不能报意外险的医疗，最后保险公司重新核赔，给阿姨报了剩余的医疗费用。

如果和保险公司协商没结果，可以找行业的第三方调解机构介入，不用你交费用，工作人员会帮你和保险公司沟通核对条款，给出中立的处理意见。之前有个刚毕业的小伙子，加班之后熬夜骑车撞到路障擦伤，保险公司说“熬夜导致反应变慢，属于自身过错，不在保障范围”，小伙子找了调解机构，拿出条款里意外的定义说明，最后调解后保险公司正常给了赔付。

要是调解还是没法达成一致，你可以整理好所有材料走法律途径，小额的理赔纠纷走简易程序处理也很快，只要你确实符合合同约定的赔付条件，自身没有隐瞒信息的情况，你的合理权益肯定能得到维护。记住一点，不管到哪一步，所有的沟通记录、书面材料都要留好复印件，别把原件随便交出去，自己留底才能保障自己的权益。

三. 多类人群如何挑选产品

学生党日常跑操、打球，很容易崴脚擦伤，甚至出现运动骨折，挑选意外险的时候优先挑不限社保范围报销、意外医疗免赔额低的产品。学生没有独立收入，预算有限，每年保费不用选太贵的，选性价比合适的就行，不用追求高保额的身故伤残，重点把意外医疗的报销额度做够就可以。比如16岁高中生小王，上周体育课打羽毛球跳起来扣杀，落地踩在别人脚上扭成了骨折，打石膏加理疗花了四千多，他爸妈之前给他买的意外险意外医疗涵盖自费项目，免赔额只有一百块，最后报销了三千八，基本上覆盖了大部分开支，不用额外花太多钱。

刚工作的年轻人，经常挤地铁赶公交，还可能骑电动车通勤，意外风险不低，而且不少人已经开始帮家里分担压力，挑选意外险的时候，先把身故和伤残的保额做足，至少覆盖5年以上的家庭开支，意外医疗可以选涵盖社保外用药的，毕竟不少进口止血药、修复材料效果好，走社保报不了。刚工作收入不高，不用追求太贵的长期意外险，选一年期的产品就行，每年缴费，压力很小，碰到不合适的第二年换也方便。比如26岁的快递员小李，骑电动三轮车送快递的时候被私家车蹭倒，胳膊擦伤加锁骨骨裂，手术用了进口钢板，花了一万二，他买的意外险意外医疗报了八千多，自己只掏了三千多，加上10天的住院津贴，又补了五百块，基本上没影响自己的生活积蓄。

上有老下有小的中年家庭支柱，是家庭收入的主要来源，万一遭遇严重意外，整个家庭的生活都会受影响，所以挑选意外险的时候，一定要把身故和伤残的保额做高，尽量覆盖房贷、车贷还有孩子的教育费用。不少中年人经常开车出差，可以额外加上交通意外额外赔付的责任，不用多花多少钱，就能多一层保障。中年人体检可能会有一些小毛病，意外险一般健康告知很宽松，基本上都能买，不用因为血压、血糖轻微异常担心买不了。比如35岁做销售的张姐，经常开车跑客户，高速上和别的车追尾，造成了轻度伤残，半年没法工作，她买的意外险保额够高，一次性给了伤残赔付金，刚好还了半年的房贷，没让家里动孩子的教育存款。

退休之后的老年人，手脚不灵活，很容易摔倒骨折，不少老人本身有骨质疏松，摔一下恢复慢，花费还高，挑选意外险的时候，重点关注有没有骨折津贴、跌倒保障相关的责任，意外医疗的报销额度不用追求太高，够用就行，身故保额买基础额度就可以，毕竟老人很少承担家庭经济责任，不用花冤枉钱在这部分。不少意外险对高龄老人投保有年龄限制，买的时候先看清楚投保年龄范围，现在不少产品能支持七八十岁老人投保，不用愁找不到合适的。比如72岁的王阿姨，在家拖地滑倒摔了髋骨骨折，手术加住院花了三万多，她买的意外险不仅报了两万多的医疗费用，还有每天一百块的骨折津贴，住了28天院，补了两千八百块，刚好给子女贴了营养费，减轻了不少负担。

预算特别有限的朋友，也不用硬着头皮买贵的产品，先买一份一年期的基础款意外险，把基础保障做起来，一年只需要几十块，就能有基础的意外医疗和保额，哪怕之后预算充足了，再追加更高的保额也不冲突，不会浪费之前的投入。买的时候注意看清楚免责条款，比如有的意外险不赔高风险运动，如果你平时喜欢爬山、潜水这类运动，记得选包含这类项目的产品，别等出事了才发现不符合赔付要求。

四. 投保缴费及生效规则

大部分意外险的健康告知要求都比较宽松，不像重疾险、医疗险那样卡健康状况，但这不代表你可以不看健康告知直接瞎填。我身边就有朋友踩过坑：他常年从事高空架子工的高危作业，投保的时候图省事，直接照着健康告知全选“符合”，没填真实职业类别，后来出险直接被拒赔，白交了好几年保费。你投保的时候一定要如实填，干高危职业就选对应能承保的产品，别抱着侥幸心理蒙混过关。

意外险的缴费方式很灵活，大多可以选一年一缴，也有长期意外险可以选按月缴或者按年缴。对普通工薪族来说，我更推荐选一年一缴的方式，一年保费也就两三百块，一次性交完压力很小，而且每年都可以重新挑产品，要是出了更好的保障责任，你随时可以换，不会被绑定在一张保单上。要是你觉得每年交钱麻烦，也可以选连续投保的产品，部分产品支持自动扣费，只要你账户里留够钱，到期自动续保就行，不用你自己记时间。

不同人群可以根据自己的经济情况选缴费方式。刚毕业工作没多久的年轻人，手头积蓄不多，选一年一缴就合适，每年拿出两三百块，不会占用太多生活费，保障也不缺。上有老下有小的中年人群，如果选了长期意外险，手里余钱不多的话可以选按月缴费，分摊下来每个月几十块，对日常开支影响很小，不会一下子掏几千块让现金流变紧张。退休的老人收入变少，选一年一缴就挺好，一次交清不用记着月月存钱扣费，省心又没压力。

你一定要留意意外险的生效时间，大多数意外险不是你交完钱当天就生效的，一般会有1到3天的等待期，有的产品等待期甚至能到7天。之前有个粉丝找我吐槽，他前一天晚上买了意外险，第二天出门骑车就摔了，去找保险公司理赔才发现保单要第三天零点才生效，最后一分钱都没报，只能自己掏医药费。如果你近期有出游计划，要提前买意外险，别等出发前才临时买，刚好卡在等待期里，真出事就来不及了。

还有一点要注意，如果你买的是长期意外险，一定要记着缴费时间，要是错过了缴费宽限期，保单会失效，失效之后再出意外，保险公司不会管你。大部分产品的缴费宽限期是60天，只要在这60天里把保费补上，保单效力不会受影响。要是真的不小心忘了缴费，发现的时候赶紧去补，别拖着，拖过了宽限期，还要去办理复效，万一健康状况变了，复通还可能被拒，得不偿失。

结语

现在你清楚啦，咱们国内的意外险，只要是符合合同约定的突发外来意外造成的医疗费用、伤残甚至身故，都在保障范围内，就像咱们前面举的例子，下班路上骑电动车不小心被绊倒擦伤去包扎，这个符合要求的费用就能走报销，要是摔成了符合合同约定的伤残，还能拿到对应给付。要是真碰到理赔不报销的情况，先别慌，把当时的现场照片、就诊的所有单据、和保险公司的沟通记录都整理好，先对照自己的保险条款弄清楚拒赔的原因，要是觉得不符合条款约定，可以先和保险公司协商，协商不成还能找第三方机构调解。最后挑意外险的时候，也得结合自己的情况来：学生党日常容易磕碰摔倒，优先挑医疗报销额度够、门槛低的；上有老下有小的成年朋友，重点把意外伤残和身故的保额做足，毕竟是家庭的经济支柱，得给家人留好保障；年纪大的朋友容易摔骨折，可以侧重选带骨折津贴的，不用花冤枉钱买用不上的责任。投保的时候记得如实做健康告知，看好等待期，按时缴费，就能稳稳享受保障啦。

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