意外险报销标准是什么 五险一金意外险怎么报销

引言

大家是不是都搞不清意外险到底怎么报？五险一金里的意外保障又能赔多少？是不是碰到意外之后捋半天都摸不清报销门路？别着急，接下来咱们就把这两个问题说清楚。

一. 社保意外如何覆盖

五险一金里的意外相关保障，大多是依托工伤保险来实现的，只有符合特定范围的意外才能走报销，不是所有意外都能覆盖。

首先说认定范围，只有在工作时间、工作场所，因为工作原因发生的意外，或者是上下班通勤路上符合规定的交通意外，才能走工伤保险报销，日常下班买菜崴脚、周末出门遛狗摔伤到这种情况，是走不了工伤保险报销的。

再给你说具体报销标准，工伤保险会报销符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，超出目录的项目和药品，比如很多进口耗材、自费治疗项目，都是不给报销的，这部分需要自己掏钱。

拿具体例子来说，去年有个在装修工地做木工的老李，工作的时候被掉落的木料砸伤了小腿，需要手术固定，医生建议用进口的锁定钢板，一块钢板就要两万多，走工伤保险报销的时候，只给报销对应国产钢板的八千块费用，剩下的一万四千多只能自己承担。而且老李住院期间请了护工，这部分护理费用工伤保险只按固定标准赔付了一部分，超出标准的也得自己补钱。

如果你是已经退休的人群，五险一金里的工伤保险就自动停缴了，退休之后哪怕是再返聘工作，发生意外也走不了五险一金里的工伤保险报销，只能看返聘单位有没有额外买其他保障。

给大家一个实用建议，先明确自己能走五险一金报销的意外范围，要是遇到非工伤的日常意外，别硬往工伤保险里凑，可以先走自己医保的统筹账户报销，医保同样只能报销目录内的费用，目录外的还是得自己承担。如果是经常外出活动，或者家里有老人小孩经常磕碰，只靠五险一金里的意外保障肯定不够，得提前搭配其他补充保障。

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二. 商险理赔区别在哪

先说报销范围，五险一金里的意外医疗，只报销社保目录内的用药和治疗项目，目录外的自费药、进口器材、特殊诊疗项目都没法报。商业意外险的意外医疗责任，很多都扩展了社保外费用，像意外受伤需要用的进口钢板、自费的消炎止痛药，符合条款约定都能申请报销，这是第一个明显区别。

再说说赔付门槛，五险一金里的意外医疗，一般要跟着医保的起付线走，很多地区门诊起付线要一两百，住院起付线从几百到上千不等，没达到起付线的部分没法报销。商业意外险的意外医疗，不少产品设置的免赔额很低，甚至有的是零免赔，只要花了钱，超过免赔额的部分就能按比例报，门槛低很多。

然后说额外赔付责任，五险一金只有报销医疗费用的责任，不会给其他额外补助。如果因为意外受伤，在家休养两三个月没法上班，收入断了，五险一金不会给你补这笔钱。但很多商业意外险有意外住院津贴责任，住一天院就能给一天的津贴，这笔钱可以直接拿来覆盖误工损失，补贴日常开销，这是五险一金做不到的。

举个实际例子你就懂了。李叔下楼倒垃圾踩滑摔了，左腿胫骨骨折，需要做内固定手术，整个治疗下来花了快五万。其中社保目录外的进口钢板、自费药物一共花了两万两千元，五险一金的意外医疗只报了目录内两万八千块里的两万一千块，剩下的一万九千块（包括两万两千自费里的全部和目录内没报完的部分）都要自己掏。李叔之前买了一份商业意外险，带意外医疗责任，扩展了社保外费用，免赔额一百元，报销比例百分之八十，最后商业意外险报了一万五千多，自己只花了三千多，一下减轻了不少负担。如果没有这份商业意外险，这一万九千多都要自己承担，压力会大很多。

给你直接提建议：如果你只有五险一金里的意外保障，一定要补充一份合适的商业意外险。年轻上班族经常出差、通勤，优先选意外保额够高，同时带社保外意外医疗的产品；退休老年朋友容易摔碰，重点挑意外医疗免赔额低、社保外报销比例高的产品；预算有限的话，不用追求太高的身故保额，先把意外医疗的保障做足，每年花几十到上百元就能拿到不错的保障，性价比很高。

三. 案例详解报销流程

小王今年26岁，刚工作两年，平时每天骑电动自行车上下班，上个月赶早班的时候，避让突然穿出的行人，连人带车滑倒在了路边，胳膊磕出了很深的伤口，到医院检查之后发现胳膊轻微骨折，需要先做急诊处理，再固定换药，前前后后在门诊一共花了4120块钱，其中包含一部分外敷的自费耗材。

小王之前已经交了五险一金，自己又额外买了一份商业意外险，他先整理好了自己的所有材料：医院开的诊断证明、全部的收费票据、费用明细，还有自己骑电动车摔受伤的事故说明，先去社保窗口做了结算。社保这边按照规定，报销了符合要求的2540块钱，剩下的1580块钱里面，有八百多是自费耗材的费用，社保不给报销。

接下来小王要走商业意外险的报销，先找自己的投保对接渠道报案，说清楚自己意外受伤的时间、地点、原因，还有现在的治疗情况，客服很快告诉了他需要上传的材料清单，除了刚才已经准备好的那些，还要加上社保报销后的结算单，以及小王自己的银行卡信息。

小王按照要求把所有材料拍照上传，不到三个工作日，保险公司就完成了审核，除去一百块钱的免赔额，剩下的1480块钱全部报销到账，算下来小王自己只掏了一百块钱，要是没买这份商业意外险，这小一千多的自费费用就得自己全承担了，对于刚工作没多少存款的年轻人来说，也算是一笔不小的开支。

给大家提几个要注意的实操点，第一不管发生什么意外，先就医再报案，别拖着不找保险公司，材料一定要留好，任何收费票据都别弄丢，弄丢了补起来很麻烦；第二如果走了社保报销，一定要把社保开的结算单保存好，商业意外险报销的时候必须要这个材料；第三如果有第三方责任的意外，要分情况申请报销，别隐瞒情况，隐瞒会影响最后的理赔结果。

四. 按需配置购买建议

刚步入职场、月薪几千的年轻人，手头不算宽裕，先把基础保障做足就好。这类人群日常通勤挤地铁骑单车，发生磕碰摔伤的概率不低，意外医疗额度不用追求过高，重点把意外身故/伤残的保额做够，毕竟万一发生严重意外，能给家人留一笔补偿应对后续生活，缴费选月缴就行，每个月少喝两杯奶茶就能覆盖保费，不会给日常开支添负担。

上有老下有小的中年工薪家庭，经济压力比较大，建议优先给经常外出奔波、参与高危工作的家人先配置，本身家庭支柱是全家收入的主要来源，如果支柱发生意外，整个家庭的收支都会受影响，先保支柱再补家人。保额可以按照家庭3-5年的支出来设定，比如每年家庭房贷加日常开支一共20万，保额配到60-100万就够用，缴费选年缴更划算，平均下来每个月的保费更低。

年满55岁以上的退休长辈，大多已经不参与高强度工作，主要遛弯买菜带娃，磕碰滑倒、扭伤骨折是高发风险，完全不用追求高身故保额，把重点放在意外医疗的保障责任上就行。要选能覆盖社保外自费药、自费项目的产品，很多长辈摔跤之后需要打固定钢钉，很多进口钢钉都属于自费项目，如果意外险能报这部分，能省一大笔钱。而且长辈投保大多会有健康告知要求，如果长辈有常见慢性病，选健康告知宽松的产品就能投保，不用因为健康问题卡壳。

本身经常参与户外徒步、骑行这类业余活动的爱好者，普通意外险可能不会覆盖这类非高危的业余户外项目，投保之前要看清条款里的免责内容，选能覆盖日常业余户外运动的产品，避免真出了意外没法理赔。这类人群可以根据自己参与活动的频率选保额，如果只是周末偶尔出行，选基础额度就行，如果每个月都要出去几次，可以适当提高意外医疗的额度，应对突发的摔伤扭伤。

如果已经配置了社保，想补商业意外险，也不需要重复买多份重复理赔，意外医疗属于报销型，花多少报多少，买多份也没法重复拿钱，只要买一份额度够的就行。如果是意外身故伤残，买多份可以叠加赔付，要是预算允许，可以搭配不同产品提高保额。总的来说，不管是什么情况，都别为了高保额超出自己的预算，每年拿出几百块就能配齐够用的保障，不用给自己添经济压力。

结语

现在你清楚啦，五险一金里的意外险只覆盖规定范围内的因公意外费用，不报自费项目和非工作场景意外；商业意外险的报销要看具体条款，意外医疗部分大多可以覆盖社保报完剩下的合理费用，部分产品也能报自费药。总结下来，如果你是刚入职场预算有限的年轻人，可以先买一份低价位带足够意外医疗额度的产品补充社保缺口；如果是已经退休、日常遛弯买菜容易磕碰的老年人，优先挑不限社保用药、免赔额低的意外医疗责任产品；要是预算充足，再根据自身出行、活动需求补充对应额度即可。遇到意外记得第一时间整理好病历、收费票据这些材料，申请报销更顺畅哦。

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