合作医疗和意外险哪个报销得多

引言

朋友们，你是不是也纠结过，日常选保障的时候，合作医疗和意外险到底哪个报销多？不同情况花的钱到底走哪个能多报点？别挠头啦，今天咱们就把这个问题掰扯清楚，给你说个明明白白。

一. 医保报销范围有哪些？

咱先拿具体案例说事儿，楼下开水果店的李叔，前段时间得了肺炎住院，前前后后算下来，住院费、常规检查费、普通抗生素药费一共花了一万二，最后医保报了七千多，自己只掏了四千多。这里面能报的部分，就是住院期间的床位费、护理费、符合医保目录的检查费和药品费，这也是医保最常用的报销场景。

再说说门诊的情况，我家小区门口张阿姨最近高血压随访，每次去社区医院拿常用降压药，每次花一百出头，医保报销之后自己只花二三十。现在多数地区的医保都覆盖普通门诊了，日常的小病拿药、常规门诊检查，都能按比例报，只不过不同等级的医院报销比例不一样，社区医院比大医院报的比例高一些。

那哪些不能报呢？还是说李叔那次住院，他觉得术后恢复慢，想用好点的营养补充剂，还有住院时候要求住单间，多出来的床位差价，这部分医保就不报。另外，医保目录外的进口药、自费耗材，也不在报销范围内，就拿之前说过的骨折放钢板举例，如果选进口钢板，一万多的费用，医保可能只报一两千，剩下大几千都得自己掏。

还有，医保不管意外导致的全额报销，举个例子，你出门走路不小心被车碰了，这种有明确第三方责任的意外，医保不会全额给你报，大部分会先由第三方承担费用。如果是自己不小心摔了碰了，没第三方责任，那能按医保的普通住院、门诊比例报，但报销规则和生病住院是一样的，目录外的费用还是得自己出。

给大家说点实用建议，不管你买不买别的保险，医保一定要先买上。它不管你之前有没有生病，不管年龄多大，都能买，每年缴费也不高，普通工薪家庭、老人小孩都能承担。平时看病拿药能帮你省不少钱，这是最基础的保障，先把这个占住，再考虑别的保险就行。

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二. 意外医疗能补多少差价？

合作医疗报完剩下的钱，意外医疗能补很大一部分差价，具体补多少要看你选的意外医疗额度和报销规则。

咱们拿真实案例说，去年小区里的李阿姨下楼倒垃圾，踩了积水滑了一跤，脚踝粉碎性骨折，前前后后做手术、住院一共花了42000块。其中社保目录外的进口钢板和止痛耗材花了18000块，目录内的住院费、手术费是24000块。李阿姨自己有合作医疗，最后报销下来，目录内报了16800，目录外的进口耗材一分没报，算下来李阿姨自己还要掏25200块。

李阿姨儿子去年给她买了普通意外险，带2万额度的意外医疗，不限社保目录报销，扣除100块免赔额之后，能报90%。最后意外险一共报了16000多，直接把自费的进口耗材覆盖了一大部分，李阿姨最后自己只掏了不到一万块，比原本要出的钱少了快三分之二。要是李阿姨买的意外医疗额度更高，还能补更多差价。

如果是年轻人，平时上班通勤骑车、经常出差跑业务，选意外医疗的时候，建议选一万到两万额度，不限社保报销的，一般一年保费也就几十块，就能补上合作医疗报不完的差价。要是家里有老年人，平时容易磕碰滑倒，建议选三万到五万额度的意外医疗，毕竟老年人摔一次可能花费更高，能补的差价也更多，一年保费也就一百多，负担不大。

这里给你提个可操作的建议：买意外医疗的时候，一定要看报销范围，选能报社保外费用的，别光看价格便宜选只报社保内的。很多时候合作医疗报不完的，就是社保外的自费项目，选对报销范围，才能补够该补的差价。另外，免赔额越低越好，能选0免赔或者100免赔就别选更高免赔的，能多报一点是一点。

还有一种情况，要是你只是擦伤碰伤，去社区诊所处理花了几百块，合作医疗很多时候达不到起付线报不了，这时候意外医疗就能直接报，扣除免赔额之后全覆盖，这部分差价补的就很实在。

三. 不同年龄该怎么配方案？

0到14岁的小朋友，平时跑跑跳跳难免磕磕碰碰，打个疫苗也可能出现异常反应，或者去游乐园玩擦伤扭伤都是常有的事儿。这个年龄段的小朋友，大多都已经参保了户籍地或者上学地的合作医疗，合作医疗可以给孩子日常生病住院提供基础报销，另外建议一定要加上一份意外险。

举个例子，我家楼下的乐乐，今年7岁，去年在学校操场跑着玩，被同学撞倒磕破了额头，去医院缝针加换药花了快两千。乐乐有当地的合作医疗，因为是意外门诊，报销下来只报了不到六百，剩下一千四都是自费。后来乐乐爸妈买的意外险报销了这一千三，自己只花了一百块的免赔额，算下来比只靠合作医疗省了不少钱。对于小朋友来说，合作医疗是必须有的基础，一年只需要交很少的钱，就能覆盖住院和部分门诊的基础开销，意外险补上意外门诊和意外住院的自费部分，整体开销不大，保障也全。

15到30岁的年轻人，每天上班挤地铁骑单车，周末还要出去爬山露营，平时出差通勤也容易遇到磕碰扭伤，意外风险一点也不低。这个阶段大多年轻人刚工作，积蓄不多，健康情况大多不错，首先要把合作医疗交上，这是不管什么时候都能用的基础保障，哪怕你没工作，也能以个人身份参保，不会因为健康问题拒保，缴费也低。如果单位给交了职工医保，其实也属于基本医疗保障，和合作医疗的基础作用差不多，不用重复买。

这个阶段的年轻人，可以在基本医疗之外买一份意外险，意外险一年缴费不高，比很多人一个月的饭钱还少，意外导致的门诊、住院，不管是自费项目还是医保报剩下的，都能按比例报。比如上个月我同事小李，下班骑电动车避让行人摔倒，胳膊擦伤加尾骨骨裂，门诊加拍片拿药花了三千八百多，职工医保报了两千一百多，剩下一千六百多走意外险全报了，自己一分没掏，这个搭配对于年轻人来说，性价比很高，不会有经济压力。

31到59岁的中年人，上有老下有小，是家里的主要劳动力，平时上下班开车、做家务也容易有意外，比如切菜割到手、下楼崴脚之类的，而且这个阶段不少人已经有了一些小毛病，买其他健康险可能会被限制，所以合作医疗肯定不能断交，这是不管健康条件怎么样都能参保的基础保障。哪怕你已经有了单位的职工医保，也要一直保留缴费，不要断缴。

这个年龄段买意外险，建议可以选意外医疗额度稍高一些的，中年人万一发生意外需要用到更好的耗材，合作医疗报销有限，高额度的意外医疗能报更多。比如我表姐今年42岁，做家务滑倒摔了膝盖，做修复手术花了八万多，职工医保报了四万五，剩下三万八里有一万二是进口耗材的自费部分，意外险报了剩下的两万六，自费部分也按比例报了八千多，自己只花了不到一万，比只靠医保省了两万多。如果经济条件宽松，可以把额度选高一点，要是手头紧张，选基础额度也比没有强。

60岁以上的老年人，腿脚不方便，很容易摔跤骨折，这也是很多家庭都遇到过的情况。老年人一定要优先保留合作医疗，这是最基础的保障，不管年龄多大都能参保，不会被拒保，每年缴费很少，生病住院都能报。很多老年人会有高血压、糖尿病这些基础病，买其他健康险容易被限制，但是意外险大多对健康告知要求很宽松，只要能正常走路买菜，基本都能买。

我姑妈今年68岁，去年冬天出门买买菜滑了一跤，髋骨骨折做手术花了十二万多，合作医疗报销了五万，剩下七万多里有三万多是自费的钢板和药物，买的意外险报了四万多，自己只出不到两万，要是只靠合作医疗，一下子就要多掏四万多，对于普通家庭来说也是不小的压力。所以老年人的配置就是，必须交合作医疗，再配上一份适合老年人的意外险，意外医疗额度尽量选高一点，就能覆盖大部分摔跤受伤的开销，不会给子女添太多负担。

四. 投保前要注意哪些坑？

第一个坑，就是混淆意外定义，别觉得所有不小心出的事都算意外。之前楼下开便利店的李叔，在家弯腰搬货闪了腰，以为买的意外险能报，结果翻条款才发现，这类慢性拉伤不算条款里约定的意外伤害，最后一分钱没报成。所以你买之前一定要对着条款看清楚约定的意外范围，别光听销售随口说，自己扫一眼，心里有底。

第二个坑，不关注免赔额和报销比例。不少人只看保额写得多高，不看免赔额，就拿之前刚毕业的小吴来说，图便宜买了意外险，没想到意外医疗有两百块免赔，而且只报八成社保内费用，上次他骑车摔了破口子缝针花了八百，社保报了三百，剩下五百里扣掉两百免赔，最后只报两百四，自己还掏了两百六。要是提前看清楚免赔和比例，选个零免赔的，虽然保费多花十几块，但能多报不少，算下来更划算。

第三个坑，健康告知瞎填。很多人买意外险觉得不用看健康，随便勾“全部健康”，其实不少意外险对被保人职业和身体条件都有要求，尤其是给家里老人买的时候。张阿姨之前帮老伴买意外险，老伴本来有脑血栓走路不稳，她觉得这不影响，就没填，后来老伴下楼绊倒摔骨折住院，保险公司核查出来没如实告知，直接拒赔了，之前交的钱也没退，亏得慌。所以不管什么保险，健康告知问什么答什么，问到的病史别隐瞒，没问到的不用多说。

第四个坑，不看职业限制。意外险对职业要求卡得特别严，很多人不知道，随便买了，结果出事才发现自己职业不在承保范围内。工地上的陈大哥，自己干瓦工，网上买了一份意外险，填职业的时候选了“办公室职员”，后来工地上被掉落的建材砸伤脚，理赔的时候保险公司核对职业，发现不符合要求，直接拒赔。买的时候一定要对照职业表看，你的职业在不在承保列表里，五类六类这类高风险职业，就得买对应职业的意外险，别乱买普通职业的。

第五个坑，盲目叠加购买。有人觉得买得越多报得越多，一下买个三五份意外险，其实合作医疗和意外医疗都是报销型的，你花多少钱最多报多少，不可能报出来比你花的还多，多买的几份根本用不上，白白浪费钱。要是想多赔，可以买带意外身故伤残责任的，这类是给付型，买多份可以多赔，但医疗部分真没必要叠加，把钱省下来加额度比多买几份有用多了。

五. 理赔失败原因有哪些

第一个常见原因，就是投保前没做如实健康告知。我身边有个老周，今年五十多，之前查出来有血压方面的问题，他买意外险的时候想着，意外险又不是保生病，不用说吧？结果后来他下楼买菜摔了腿，申请理赔，保险公司查到他投保前就有基础病，说他隐瞒影响承保判断，直接拒赔了。其实不管买啥保险，人家问啥你答啥，没问的不用主动说，但问了的千万别瞒，不管这个险种看起来跟你的病有没有关系，如实说就对了，省得后面有理说不清。

第二个原因，搞混了险种的保障范围，出事不在条款约定里。之前有个刚当妈妈的小吴，孩子得了肺炎住院，她想着自己买过意外险，也能报孩子的住院钱？不对啊，她买的意外险只保外来突发的意外受伤，生病住院本来就不在意外险的报销范围内，当然赔不了。同样，你要是因为生病住院花了钱，找意外险报，肯定也不行，合作医疗只管合规范围内的医疗费用，不在目录里的进口药自费项目，它也不报，超出范围的申请肯定没法通过。

第三个原因，留存的理赔材料不全。朋友小李上次骑电动车被剐蹭了，去医院处理完伤口，把缴费小票丢了一半，申请理赔的时候，保险公司要核对实际花费的金额，缺了两千多的票，这两千多就没法报，最后只给报了剩下能拿出票的部分。不管是走合作医疗还是意外险报销，出院小结、缴费凭证、诊断证明、意外事故的相关说明，这些材料都得整理好收好，原件复印件按要求准备好，别丢别漏，缺一样都可能耽误理赔进度，甚至少报销。

第四个原因，过了理赔申请的时效。小区里的张阿姨去年冬天滑倒崴了脚，当时想着不是大问题，自己先养着，结果养了大半年发现骨头长歪了要做手术，这才想起之前买了意外险，翻出保单去申请理赔，早就过了条款里约定的申请时效，保险公司没法核实当时的事故情况和花费，也没法理赔。所以不管出事大小，只要你要申请理赔，赶紧按照保单上的要求报案申请，别拖，拖久了对自己没好处。

第五个原因，不符合投保的职业要求。比如说有个做户外安装工作的小陈，买意外险的时候填了自己是办公室职员，便宜了好几百保费，结果后来他在作业的时候摔了，保险公司一查他实际职业跟投保时填的不一样，符合条款里的拒赔条件，直接不给赔。意外险对职业类别要求很明确，不同职业的风险不一样，保费也不一样，千万别为了省点保费填错职业，实际是啥就填啥，不然出事了真的拿不到赔款。

结语

其实这个问题本来就没固定答案，得看你遇上的是什么情况：如果你得的是病，自然合作医疗报的多；要是遇上意外受伤，意外险能补上合作医疗报不完的缺口，算下来总报销比只买合作医疗多。大伙不用纠结哪个更好，两个搭配着买才稳。预算少的话，先把合作医疗买上，再加一份百元左右的意外险，日常大大小小的意外开销基本能覆盖；预算宽松点，年纪大的长辈可以选意外医疗额度高点的意外险，搭配合作医疗，能少掏不少自费钱。说白了，合作医疗是基础兜底，意外险是补充缺口，配齐了才没啥后顾之忧。

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