合作医疗和意外险报销多少

引言

你是不是也有过这样的疑惑，发生意外去医院看完病，合作医疗能报多少？自己买的意外险又能报多少？两种放在一起能把医药费覆盖住吗？今天咱们就专门聊聊这个问题，把你想知道的答案说清楚。

一. 两种保险有啥不同

先说报销的先后顺序，一定是合作医疗先报，意外险后报，顺序不能乱，乱了可能少拿钱。

咱们拿具体例子说吧，小区门口开杂货铺的李师傅，48岁，平时搬货理货免不了磕碰，上个月搬整箱货的时候，没站稳崴了脚，还伤了韧带，住院治疗一共花了12800块，其中有2000块是进口的固定材料，还有1800块是住院床位、护理这些杂费。

先报的是合作医疗，合作医疗报的是住院范围内的合理费用，起付线是500块，扣除起付线和不在报销范围内的项目后，能报60%，下来一共报了4860块，剩下没报的部分，就是5440块，这部分走意外险报。

这里就能看出第一个不同：合作医疗不管是不是意外导致的，只要生病住院符合规则都能报，意外险只报意外导致的医疗支出，生病住院一分都不报。李师傅这次是意外受伤，才符合意外险报销要求，如果是犯了旧疾住院，意外险一分钱都不会出。

第二个不同是报销范围不一样，合作医疗有明确的目录限制，目录外的自费药、自费项目报不了，很多好一点的进口材料，大部分都不在报销范围内。意外险分两种，大部分便宜的意外险，也只报目录内的，但也有不少意外险可以覆盖目录外的自费项目，像李师傅那2000块的进口材料，如果买的意外险包含自费医疗，就能报，如果不包含，就报不了。

第三个不同是，合作医疗只报销医疗费用，额外的补偿没有。意外险不一样，如果意外导致了伤残，会按照伤残等级直接给一笔钱，还能额外补误工、护理这些津贴。李师傅受伤后，杂货铺停了半个月没法开门，他买的意外险每天给80块误工津贴，半个月下来又补了1200块，这部分钱合作医疗是绝对不会给的。

最后一个不同，就是购买成本不一样，合作医疗一年一人也就几百块，不管身体有没有小毛病，大多都能买，价格统一。意外险一年的费用，根据保障额度不同，从几十块到几百块都有，身体健康的年轻人老人都能买，大部分没什么复杂的健康要求，比合作医疗灵活，想多买一点保障就多花一点钱，不想买高额度就选便宜的。

二. 报销金额怎么算

先给你说清楚核心规则，合作医疗是按医院等级分级报，起付线以下、封顶线以上都不报，可报范围内自费药、自费项目也要自己掏。意外险呢，分意外身故伤残和意外医疗两部分，咱们聊的报销主要指意外医疗部分，一般只报意外导致的合理医疗费，分报销型和定额给付，咱们日常说的报销型就是补你花出去的钱，不会让你拿双份重复理赔。

举个实打实的例子，28岁的小张周末骑车去近郊玩，拐弯的时候没注意撞到路边石墩，摔得膝盖缝了五针，拍片子拿药加上门诊换药，一共花了3600块，其中有300块自费的进口止疼药，剩下3300块是合作医疗范围内的费用。小张参加的是户籍地的城乡居民合作医疗，门诊起付线是100块，报销比例是55%。这么算下来，合作医疗能报的钱就是（3300-100）×55%=1760块，剩下的钱就是3600-1760=1840块，这里面包括一开始那300块自费药。

小张之前给自己买了一份报销型的意外险，意外医疗额度是2万，有100块免赔额，而且能报合理范围内的自费项目。那这个意外险能报多少钱呢？就是1840减去100块免赔额，等于1740块。这么算下来，小张自己只需要掏100块，剩下3500块都报完了，刚好补上合作医疗报完剩下的缺口。要是意外险没有免赔，那小张一分钱都不用掏。

要是你住乡镇卫生院，合作医疗报销比例一般能到百分之七十到八十；要是去二级医院，比例大概是百分之五十到六十；去三级大医院，比例一般是百分之三十到五十。意外险的报销比例，要看你选的条款，有的可以百分之百报合作医疗剩下的可报费用，有的只报百分之八十，还有的不覆盖自费项目，买的时候一定要看清楚这一点。

给你一个直接的可操作建议，算报销的时候，先找合作医疗报，报完之后拿分割单再找意外险报，这样能把剩余缺口报得更多。要是遇到意外导致的医疗费，不要直接找意外险报，先走合作医疗结算，能帮你多省不少钱。另外要记住，不管是合作医疗还是意外险，报销的总钱数不会超过你实际花出去的合理医疗费，不会让你通过报销获利，这是报销型保险的统一规则，不用想着拿两份钱，踏实补缺口就好。

三. 不同人群怎么选

学生党、学龄前儿童，日常跑跑跳跳难免磕碰擦伤，还容易出现摔倒骨折、被餐具划伤这类小意外，本身已经跟着家长交了合作医疗，这里直接给建议：优先搭配一份一年期的意外保障就行，不用多花钱买长期的。孩子合作医疗一般缴费便宜，每年几十块就能搞定，意外险一年也只需要一百多块，总花费很低，符合普通家庭的经济条件。咱们拿具体例子说，邻居家张奶奶带5岁的小孙子去小区游乐场玩，孩子跑着抓泡泡没站稳，摔下来胳膊骨折，打石膏加上复查一共花了将近3800块，合作医疗先报了1800块，剩下的一千多合理治疗费，走意外险基本都报下来了，自己最后只掏了不到两百块，这点钱对普通家庭来说完全没压力，保障还到位。

每天坐办公室的上班族，日常通勤骑电动车、赶地铁，难免碰到剐蹭、磕绊，不少人还有定期出差的需求，本身单位大多会交职工医保，也有不少人交了居民合作医疗，这里建议：预算有限的话，先保足意外医疗额度，再适当加高意外身故伤残的保额。如果是经常骑电动车通勤的朋友，可以把意外医疗额度买得高一点，应对日常磕碰、擦伤、交通事故的治疗费用都够用。举个例子，我认识的小赵，每天骑电动车上下班，上个月跟自行车碰了一下，膝盖缝针加上换药花了快四千，职工医保先报了两千一，剩下一千八走意外险报了一千六，自己只出了几十块的自费药钱，对月薪几千的上班族来说，这样搭配不费钱，还能把风险兜住。如果是收入不错，年龄在三四十岁的上班族，上有老下有小，预算充足的话，可以把意外身故伤残的额度适当调高，就算出事也能给家人留一笔钱兜底，不会一下子拖垮整个家庭。

退休后的中老年人，大多已经有了居民合作医疗或者职工医保，本身腿脚不灵便，容易摔倒、滑倒，这里建议：重点关注意外医疗的报销范围，尽量选能覆盖自费项目、报销比例高的产品，缴费选一年一缴就行，不用买长期返还型的，花更少的钱拿更实在的保障。咱们说个真实例子，楼下王阿姨今年62岁，已经交了多年的职工医保，去年冬天在家擦玻璃，脚滑摔了一跤，髋骨骨裂要住院放钢板，进口钢板不算在医保报销里，整体手术加住院一共花了七万多，医保报了四万三，剩下三万多里有两万是钢板的自费费用，刚好王阿姨买的意外险意外医疗能报自费项目，最后报了一万八，自己只花了一万多，要是没买这份意外险，对靠养老金生活的老人来说，也是一笔不小的负担。要是老人身体健康，预算不多，每年只需要花两三百块就能买到不错的额度，完全符合老人的保障需求。

从事体力劳动或者经常在外跑的灵活就业人员，本身大多只交了居民合作医疗，意外风险比坐办公室的人要高一些，这里建议：预算紧就先把意外医疗额度做高，每年花一百多块就能买到几万的额度，预算宽松一点的，一定要把意外伤残和身故的保额往上加，一年也只需要多花两三百块，压力不大但是保障全。比如说工地上做工的刘大哥，自己交了每年几百块的居民合作医疗，听了建议花三百多买了意外险，今年年初搬材料的时候被砸伤了手指，截了一小截，鉴定了伤残，治疗一共花了两万多，合作医疗报了八千，剩下的一万四治疗费用走意外医疗报完，另外还赔了一笔伤残金，刚好刘大哥在家养伤半年没法干活，这笔伤残金就补上了家用的缺口，没让家里的日子过紧。

本身有基础病的朋友，买其他健康险可能会被限制，但是合作医疗只要符合参保条件都能买，意外险大多也不用严格健康告知，这里建议：不管年龄多大、经济条件怎么样，先把合作医疗交上，这是最基础的保障，每年缴费不高，不管什么病都能按比例报，之后再根据自己的预算加一份意外险，重点挑没有健康要求、投保宽松的产品就行，不用追求高保额，先有保障再说，就算只买几万的意外医疗，也能在出事的时候帮咱们扛不少费用。

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四. 理赔过程注意啥

第一，一定要按时报案，别拖着。举个例子，张阿姨出门买菜不小心摔了，磕伤膝盖去医院缝了针，花了小几千块。她当时想着等拆线恢复完再说报销，结果忘了时间，拖了快俩月才想起来找保险公司。最后因为超过约定报案时间，虽然也拿到了报销，但折腾了好几个来回，补了一堆额外材料，耽误了快俩月才拿到钱。一般来说，发生意外之后，最好在十天内报案，合作医疗也要在出院后尽快提交材料，时间拖得越久，材料越容易丢，核查也越麻烦，白白浪费自己的时间。

第二，所有单据都要留好，一张都别丢。不少人看完病，随手就把缴费小票、检查报告单扔了，等到要报销的时候找不着，只能跑去医院重新补，医院补材料不仅要排队，有些项目还补不了，直接影响报销进度。还是拿之前小王意外摔跤的例子来说，小王摔了之后去医院处理，从急诊挂号缴费的小票，到拍片子的报告单，再到医生开的处方、出院的小结，他都用一个文件袋整理好了，提交给保险公司的时候一次就过，不到一周就拿到了报销款。不管是合作医疗报销还是意外险报销，都需要原始收费凭证、费用明细清单、诊断证明这些材料，所有纸质材料都复印一份留底，避免原件交上去之后自己没留存，后续需要的时候找不到。

第三，要分清楚报销顺序，别搞反了。一般来说，先报合作医疗，再报意外险，这样更划算。因为合作医疗报销完，会给你开报销分割单，拿着分割单再去意外险那边报剩余没报的部分。如果你反过来先报意外险，合作医疗这边的可报销额度就会变少，最后自己拿到的总报销额也会受影响。之前有个刚工作的小伙子，骑车和别人碰了，受伤花了八千多，他一开始不知道顺序，先去找意外险报了五千，剩下三千想走合作医疗的时候，才发现合作医疗只能报没报过的部分，算下来自己反而多掏了好几百。如果调换顺序，先让合作医疗报四千多，剩下三千多再走意外险报符合要求的部分，自己掏的钱会少很多。

第四，别隐瞒实情，有啥说啥。有些人发生意外的时候，觉得自己摔得是旧伤，怕保险公司不给报，就故意不说之前的情况，结果核查的时候查出来，直接被拒保了，一分钱都拿不到。比如刘大叔之前膝盖本来就有旧疾，这次下楼又扭了同一个地方，他就索性全说是新伤，结果医院的既往病历一调出来，发现他隐瞒了情况，最后保险公司只给报了这次新伤治疗的部分费用，还耽误了好长时间审核。不管是旧伤加重还是新伤，如实说就行，保险公司只会核对本次意外相关的治疗费用，不会无故拒赔，隐瞒反而会出问题。

第五，提前问好报销的渠道，现在不少地区都可以线上办理，不用跑线下网点折腾。比如合作医疗可以在当地的政务小程序上传材料，意外险可以找你的销售人员或者在保险公司的官方APP提交，少跑好几趟。如果是线下办理，提前打个电话问清楚需要带哪些材料，别白跑一趟。按照这些要求做，你的理赔流程会顺畅很多，也能更快拿到报销款。

结语

现在你肯定清楚啦，合作医疗一般能报合理住院费用的50%到80%左右，门诊也能报个10%到50%，具体看你就诊的医院级别，级别越低报销比例越高；意外险一般是把合作医疗报完剩下的合理医疗费，大部分能报80%到90%，如果涉及到伤残或者身故，就按约定的保额给补偿，不会跟合作医疗抢着报销，是互补的关系。如果是预算不多的普通家庭，不管啥年龄，先把合作医疗买上，一年花不了多少钱，能给基础保障；要是经常出门奔波或者家里有好动的小朋友、老人，再加上一份意外险，百十块到几百块就能买到不错的保额，补上合作医疗报不完的缺口。记得买之前看好报销范围，保留好所有就医单据，出事之后及时报案，这样就能顺顺利利拿到报销，不用自己扛太多压力啦。

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