高端医疗保险包括哪些险种

引言

你是不是一直好奇，咱们国内的高端医疗保险到底都包含哪些险种？想买的时候摸不着门道不知道该怎么选？别着急，咱们今天就把这个问题说清楚，帮你搞明白怎么选适合自己的保障。

一. 门诊住院费用管不管

大部分高端医疗险都能覆盖日常门诊和住院产生的合理费用，不是只有大病才给报，普通的门诊花费也能纳入报销范围。

给你说个真实例子，32岁的张姐在互联网公司做运营，平时经常熬夜赶项目，免疫力不太好，换季总得感冒发烧，还容易犯过敏性鼻炎，之前走普通医保，门诊一年算下来自己也得掏小两千，后来她配了一份涵盖门诊责任的高端医疗险，去年春天一次过敏性鼻炎发作，去门诊做了检查、开了药，前前后后花了1200多，除了合同约定的免赔额，剩下的都报下来了，相当于这次看病自己只花了一百多。

不是所有门诊花费都能报，得符合合同约定的范围，比如因为疾病或者意外导致的门诊治疗费、检查费、药品费，大多都在覆盖范围内，像美容整形、养生保健这类非治疗性项目，一般都不在保障里，买的时候一定要翻清楚责任条款，别漏看除外责任。

不同人群挑门诊责任可以这么选：刚工作没几年的年轻人，平时经常跑门诊看小病，可以选带门诊责任的，一年保费几千块，能覆盖日常门诊开销，还能免去普通门诊排队的麻烦；如果平时身体不错，很少去门诊，只是担心住院大病开销，也可以选只覆盖住院责任的，价格会便宜不少，更贴合你的需求。

买这块责任的时候要注意两个点，第一要注意免赔额，有的门诊责任设了免赔额，得超过免赔额的部分才能报，免赔额越高价格越低，根据自己平时的门诊花费选就行；第二要注意报销限额，有的产品对全年门诊报销有额度上限，买的时候算一算自己一年大概的门诊花费，选额度能覆盖的就可以，另外记得不管是门诊还是住院，所有的收费票据、诊断证明都要留好，报销的时候都用得上。

二. 公立特需部门能刷吗

大部分符合要求的高端医疗保险，都可以覆盖公立医院的特需部门，不用你全靠自己掏腰包付费用。

我身边就有现成的例子：去年28岁的张小姐，因为常年伏案工作查出腰椎间盘突出，压迫神经导致走路都受影响，需要做微创手术治疗。她之前给自己买了一份涵盖公立特需的高端医疗险，挂普通专家号排了快一个月还没排到手术排期，特需部门那边一周就安排上了住院和手术。她办住院的时候，直接把保险卡给医院，医院和保险公司直接对接，她一分押金都没交，住院手术全程没自己掏费用，最后出院直接走人就行，所有费用保险公司和医院直接结算。

不同产品的覆盖范围不一样，有的只覆盖住院部分的特需服务，门诊特需要额外选责任；有的可以同时覆盖门诊和住院的特需部门。你得看清楚条款，别只听销售说能覆盖特需就买，要确认清楚是只报住院，还是连门诊特需也能报。比如你只是想手术住院的时候住舒服点，不用挤普通多人病房，选只覆盖住院特需的就够，价格也会便宜一些；如果你平时看专家门诊都想走特需，不用排大长队，那就得选包含门诊特需责任的产品。

买的时候要注意，不是所有城市的公立特需都能覆盖，部分产品会对一线城市的热门医院特需部门有限额，或者有个别医院除外，买之前一定要翻一下条款里的医院列表，确认你常去的、当地的公立特需在保障范围内才行。比如住在北京的朋友，常去的几家三甲医院特需，得确认是不是在保障列表里，别等到去看病了才发现不在范围内，报不了销白白浪费保费。

给不同需求的人说下具体建议：年轻上班族，平时经常加班身体容易出小问题，想看病少排队，预算够的话直接选包含门诊+住院特需的，日常看专科走特需，不用挤普通门诊；如果是年纪大的长辈，主要是想万一需要住院手术的时候，能住安静的单人病房，方便家人照顾，那就选只覆盖住院特需的就行，价格更低，实用性也够；要是本身预算有限，那可以只选基础住院责任，等以后预算宽松了再补充特需责任，不用硬扛超出自己能力的保费。

三. 体检异常能否正常保

多数情况下，体检有异常不代表买不了，具体能不能买要看异常的类型、严重程度，还有对应的险种要求。

比如咱们常说的结节类异常，要是结节尺寸不大，边界清晰，分级也比较好，大多可以正常参保，或者会做责任除外，不对这个部位相关的疾病做保障，其他部位的保障还是正常生效。之前有个32岁的张女士，单位年度体检的时候查出来乳腺结节，分级是2级，尺寸不到1厘米，她申报的时候把历年的体检报告、乳腺超声报告都整理好一起提交，最后保险公司给她做了责任除外，乳腺相关疾病不赔，其他保障都正常生效，她也顺利买到了合适的高端医疗险。

要是体检异常是已经治愈的小病，比如急性肺炎，治愈之后超过半年没有复发，也没有留下后遗症，一般都可以正常参保，不会有额外的限制。之前有个刚毕业的小吴，入职体检的时候查出来有轻度急性肺炎，他治疗完之后三个月复查就完全好了，申报的时候提交了出院小结和复查报告，顺利通过了核保，没有加费也没有除外责任。

要注意的第一点，千万不要隐瞒体检异常。很多人觉得，我不说保险公司也查不到，其实现在全国很多医院和体检机构的记录都是联网可查的，如果真的隐瞒，后续申请理赔的时候，保险公司查到记录，会直接拒赔，连保费都可能不退，反而亏了一大笔。之前就有一个陈先生，体检的时候查出来有高血压，他买的时候没说，后来因为脑供血不足住院申请理赔，保险公司查到了他之前的体检记录，直接拒赔了，他后悔都来不及。

给大家几个可操作的建议：第一，买之前把自己最近三年的体检报告、住院记录、门诊记录都整理好，有异常的地方标清楚，如实申报，别抱侥幸心理。第二，如果异常比较轻，可以选择支持智能核保的渠道投保，当场就能知道核保结果，不合适也不会留下记录，不影响后续买其他产品。第三，如果异常稍微复杂，就走人工核保，把所有相关的检查报告、复查报告都提交上去，方便核保人员做判断，一般三到五个工作日就会出结果。

图片来源：unsplash

四. 就医账单怎样快速结

大部分高端医疗险支持两种结算方式，分别是直付和事后报销，你可以根据自己的情况选，建议优先选带直付服务的，能省不少心。

我给你说个真实例子，张哥是做销售的，经常跑外地谈业务，上个月在外地突发急性阑尾炎，需要马上做手术。他买的这款高端医疗险，刚好覆盖了他去的这家公立医院，而且医院和保险公司有直付合作。他办理住院的时候，只需要出示保险公司给的电子直付卡，填了一张授权表，剩下的住院、手术、用药费用，全都是保险公司直接和医院对接结算，他一分钱都没提前掏，出院签字就走了。换成普通医疗险，得自己先凑几万块押金垫上，再整理一堆单据回参保地报销，前前后后折腾大半个月，张哥本来业务就忙，这样一来根本没耽误他回去谈客户，这就是直付的好处。

不是所有医院都支持直付，你买之前要查清楚，自己常去的医院、出差常去城市的合作医院有没有在列表里，别等真出事了才发现没法用。如果你去的医院不在直付列表里，那走事后报销流程就行，这个也不麻烦。

走事后报销也简单，你只需要留好所有的单据，包括门诊挂号单、缴费发票、检查报告、处方底方，出院的话把出院小结、费用总清单都整理好，直接在保险公司的线上平台上传，或者邮寄给保险公司都可以。一般一周左右就能审核完，赔款直接打你银行卡里。我身边有个朋友，前段时间去私立医院做理疗，因为那家医院不在直付名单里，就是走的事后报销，她上传完单据第三天赔款就到账了，速度还是挺快的。

给你几个实用的小建议：选的时候优先挑支持直付的，能免掉垫付的压力，尤其是年纪大、或者经常出门的人，直付真的能帮大忙。如果你选的是有直付服务的，出门就医之前，提前给保险公司打个电话报备一下，确认一下医院的直付资格，省得跑冤枉路。不管用哪种结算方式，所有的单据都一定要留好，哪怕是几块钱的挂号小票也别丢，缺了单据会耽误审核进度。还有，直付也不是所有费用都能直接结，有些不属于保障范围的项目，比如你主动要求用的进口美容类耗材、额外的单人病房升级费用，这部分还是要你自己掏钱的，提前问清楚心里有数就行。

五. 家庭经济能力咋匹配

刚工作没几年的年轻朋友，每月可支配收入不算多，还要负担房租、日常开销，别硬咬着牙买全责任的高端医疗险。建议选只覆盖住院责任、不含普通门诊责任的版本，一年保费只需要几千块，既能应对突发大病住院的大额支出，又不会给日常开支添太多负担。比如刚工作2年的小林，月收入到手八千，选了只保住院的版本，每年保费四千出头，刚好符合他的预算，也拿到了公立医院特需部的住院保障，不用怕突发大病花光积蓄。

已经成家、有稳定中等收入的三口之家，可以把门诊责任加上，再给大人加个海外就医的基础责任，给孩子选带疫苗接种保障的责任组合。这类组合一年保费大概一万到两万，分摊到每个月也就一千左右，对稳定收入的家庭来说压力不大，还能覆盖全家不同的需求。比如家住二线城市的张姐，夫妻两人月收入一共两万八，孩子三岁，给一家三口配了带门诊、孩子加疫苗责任的组合，每年总保费一万八，大人不舒服可以去特需门诊不用排队，孩子打进口疫苗也能报销，不用额外掏不少钱，整体安排很舒服。

要是已经退休，手里有一定积蓄，每月还有稳定养老金，只需要给自己买保障的中老年朋友，优先把住院、恶性肿瘤相关治疗责任配齐，不用强求包含昂贵私立医院全部覆盖的责任。不少中老年朋友之前有血压、血糖方面的小异常，选对宽松核保的产品就行，不用为了全责任多花冤枉钱。比如62岁的陈叔叔，每月养老金五千，手里有三十万积蓄，有轻度高血压，如实告知后买到了只覆盖公立特需住院、恶性肿瘤治疗的产品，每年保费八千多，刚好符合他的需求，不会给子女添负担，自己看病也能有好的就医环境。

高收入的自由职业者或者企业经营者，收入波动比较大，可以选一次性缴清保费的产品，或者选多年分期缴费但锁定保费的产品。这样避免后续收入波动的时候，因为交不起保费断了保障，同时能把所有想要的责任都配齐，比如私立医院覆盖、海外就医、陪护住宿津贴这类附加责任都可以加上，一次安排到位，后续不用频繁调整。做建材生意的李哥，每年收入浮动不小，就选了一次性缴清五年期的高端医疗险，把所有需要的责任都配齐，一次性缴清后，后续不用操心保费续费的问题，不管生意好坏，保障都不会受影响。

不管你是什么收入水平，都别超出自己的承受能力买保险。如果为了买高端医疗险，挤占了日常生活开销或者应急储备金，反而得不偿失。先算好每年能拿出来买保险的钱，一般不超过家庭年收入的5%就合适，再按照自己的需求挑对应的责任，缺什么加什么，不需要的责任就果断去掉，这样买的高端医疗险，既够用又舒服，不会变成生活的负担。

结语

总结下来，国内的高端医疗保险，主要覆盖了普通门诊、住院诊疗，包含公立医院特需部保障，还能搭配直付结算服务，不同产品侧重不同。刚工作的年轻人可以选只覆盖住院+特需的版本，价格亲民，能满足日常大病就医需求；有一定经济基础的中年家庭，可以加上门诊责任，平时头疼脑热挂号也能享舒适就医体验；已经退休的长辈，要是体检有小异常，只要如实告知健康情况，也有机会买到合适的产品，优先挑带直付功能的，减少垫付压力。总之，按照自己的健康情况、预算和需求选，就能挑到适合你的高端医疗保障。

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