意外险和合作医疗的报销范围区别

引言

生活里免不了磕磕碰碰，不小心受伤要花钱，你是不是也懵过——手里既有合作医疗，又有意外险，到底这俩报销起来有啥不一样？哪些钱找这边报，哪些得找那边？今天咱们就把这些问题说清楚，帮你搞明白怎么用对这两份保障。

一. 医保意外报销有何不同

咱们先拿52岁老张的例子说，上个月老张骑电动车去菜市场买菜，避让路边的电动车时急刹车连人带车滑倒，左腿胫骨骨折，住院治疗加上后续复查一共花了62000元。出院的时候走合作医疗结算，最后只报了28000多，剩下三万四都得自己掏腰包。

如果你只有合作医疗，不管是意外受伤还是生病住院，报销都有固定规则：有起付线，低于起付线的部分全自己出；有报销封顶线，超过额度的部分不给报；自费药、进口器材、进口手术材料全都不报，报销比例也只会按规定比例走，不可能把花的钱全报完。而且合作医疗只报销因为意外导致的合理医疗费用，除此之外一分钱都不会多给。

换成意外险就不一样了，老张要是提前买了意外险，除了能把合作医疗报完剩下的合规医疗费给报了，甚至连合作医疗不报的自费项目，不少意外险也能按比例报销。除此之外，老张骨折之后在家躺了三个月没法干活，意外险还能按天给你发误工津贴，每天几十到上百块，补点日常开销完全够用。要是这次受伤留下了符合约定的伤残，还能直接给一笔伤残津贴，帮着弥补后续收入损失。

再给你说一个容易搞混的点：合作医疗不管是意外还是生病，只要符合条件都能报，但像你自己主动买的保健品、美容整形出意外、中暑这些情况，合作医疗也只有部分符合规定的项目能报；而意外险只管外来的、突发的、非疾病的意外情况，比如滑倒摔伤、交通意外、猫抓狗咬打疫苗这些，要是你自己得脑梗心梗这种疾病住院，意外险一分钱都不会报，这个界限划得很清楚。

给大家直接说实用建议：不管你有没有交合作医疗，都得配一份意外险，合作医疗是全民都有的基础保障，管绝大多数的生病住院报销，但遇到意外受伤，它报销力度不够，补充不上其他损失；意外险刚好能补上合作医疗的缺口，而且意外险价格不贵，一年也就一百多到几百块，哪怕学生党和退休老人都能轻松承担，买的时候先看意外医疗的报销比例、免赔额，尽量选免赔额低、能报自费药的就好。

二. 磕碰受伤找哪家赔钱

上周楼下张姐家上初中的儿子，周末跟同学去公园骑共享单车，过斑马线的时候被路边突然冒出来的电动车蹭了一下，连人带车翻出去，膝盖擦了一大块肉，胳膊也剐出了两道深口子，去医院清创缝合加打破伤风，前前后后一共花了3200多块。

张姐一开始想着，自己孩子有合作医疗，直接走合作医疗报销就行，到医院结算窗口一问，一共3200多的费用里，有六百多的进口缝合线是自费项目，还有八百多的检查费、换药耗材不在合作医疗的报销目录里，最后合作医疗只报了不到900块，剩下两千三百多都得自己掏。

后来张姐想起前阵子单位组织买意外险的时候，她给孩子也顺手买了一份，抱着试试的心态联系了保险公司，提交了医院给的收费单据、交警开的责任认定书还有诊断证明，不到一周，剩下的两千三百多除了一百块的免赔额，全都报下来了，相当于自己只掏了一百块，比一开始预估的省了两千多。

直接给你说结论：只要是外来的、突发的非疾病磕碰受伤，不管是走路摔了、骑车蹭了、做饭切到手、搬东西闪了腰，这些全都是意外险的保障范围，能覆盖合作医疗报完剩下的自费部分。合作医疗不管的自费药、自费耗材，只要是治伤用的，符合意外险条款就能报。

给你说个实打实的建议：日常出门不管去哪，身上都得备一份意外险，哪怕你已经交了合作医疗也不能少。毕竟磕碰受伤是生活里最常遇到的情况，合作医疗作为基础保障，报销额度和覆盖范围都有限，搭配一份意外险，就能把自己要掏的钱降到很低。遇到这种事，先找合作医疗结算拿到报销凭证，再拿着剩下的单据去找意外险保险公司申请二次报销就行，流程一点都不复杂。

三. 全家保障搭配看需求

先给大家说学龄前小朋友的搭配方案。小朋友天性爱跑跳，磕磕碰碰特别多，比如跑着跑着摔破膝盖、玩滑梯刮伤胳膊都很常见，这种都属于意外险的保障范围。先给小朋友参保合作医疗，这是必须有的基础保障，不管是意外受伤还是感冒发烧住院，都能先报一部分。之后再补充一份意外险，意外医疗责任选免赔额低、报销比例高的就行，像小朋友意外看门诊缝针、打石膏的自费药，很多都能报，能帮家长省不少钱。这个阶段孩子年纪小，价格一般也不贵，一年缴费不高，普通家庭都能承担。

接下来是上学的学生党。学生党平时上体育课、参加校外活动，发生意外的概率也不高，但难免有崴脚、碰撞受伤的情况。同样先参保合作医疗，这是基础不能少。如果是住校的学生，学校一般会统一投保相关保险，但额度通常比较低，建议自己再额外买一份意外险，意外医疗额度可以选稍高一点的，万一发生意外需要住院，合作医疗报完之后，剩下的合理费用意外险能接着报。另外提醒一句，学生党买意外险不用挑太贵的，满足基础意外医疗保障就够，把预算留着给未来做其他配置更合适。

再说说年轻上班族。年轻上班族每天挤地铁挤公交，偶尔还骑车通勤，发生意外磕碰的概率不低。首先必须参保合作医疗或者职工医保，这里我们只说合作医疗的情况，就算你有职工医保，老家的合作医疗也可以根据自身情况选择保留。年轻上班族如果收入不高，先买好合作医疗，再配一份意外险就足够。意外险可以选带意外住院津贴的，万一因为意外受伤需要在家休养，不能上班扣工资的时候，津贴能弥补一部分收入损失。如果是经常出差的上班族，可以把意外身故伤残的额度适当调高一点，价格不会涨太多，保障更充足。要是你经济基础还不错，在意外险和合作医疗之外，可以再搭配其他健康保险，一步步完善保障就好。

然后是给中老年群体搭配。中老年人年纪大了，腿脚不方便，很容易摔骨折扭腰，这刚好属于意外险的保障范围。中老年人买保险首先要注意，不管配置什么，先把合作医疗交上，这是最基础的保障，没有购买门槛，就算有慢性病也能参保，千万别断缴。然后再买意外险，大部分意外险对中老年人的健康要求比较宽松，只要能正常走路、生活自理基本都能买，不用太担心健康告知过不了的问题。如果中老年人已经有不少慢性病，没法买其他健康保险，那一份足额的意外险加上合作医疗，就是性价比很高的组合。需要注意的是，不少针对中老年人的意外险会包含骨折保障，可以优先选这类，更贴合中老年人的实际需求。价格方面，年纪超过六十岁之后，价格会比年轻人稍高一点，但也不会贵到难以承受，一年缴费普通家庭都能承担。

最后提醒大家，不管给哪个年龄段的家人配置，都要先看保障范围再看价格，别光捡便宜买。买之前要看清楚条款，确认常见的意外损伤比如摔倒、碰撞、交通意外这些都在保障范围内，还要注意意外险不报因为疾病导致的意外，比如自己走路因为突发晕倒摔倒，这种情况部分意外险会有约定，一定要提前看清楚。购买的时候可以通过正规保险公司的线下网点或者官方线上渠道购买，缴费方式一般都是一年一交，交一年保一年，也有长期意外险可以选，根据自己的需求选就可以。

图片来源：unsplash

四. 出险报案准备啥材料

意外险出险，第一，先拨打保险公司报案电话，别拖着，超过约定时间再报案，可能会影响理赔进度，甚至没法顺利拿到赔款。如果是合作医疗报销，一般出院的时候就能在医院窗口直接结算，不用单独跑报销，也不用提前攒一堆材料，少了很多麻烦。

意外险申请报销意外医疗费用，你得准备好医院开的完整门诊病历或者住院病历。这个病历一定要带完整的诊断记录，医生写清楚你的受伤原因，得明确是意外导致的损伤，不能只写伤情不写原因。要是病历里没写清楚受伤原因，保险公司没法判断是不是符合意外险报销要求，还得让你回去补材料，耽误时间。

第二样要准备的是所有医疗费用的票据，也就是发票原件。这里要提醒你，如果已经用合作医疗报过一部分费用了，要让合作医疗那边给你开分割单，盖上公章，和发票复印件一起交给保险公司，剩下没报的部分才能走意外险报销。要是你没开分割单，直接拿复印件过去，保险公司是没法给你报销的，这点一定要记牢。

如果是意外导致伤残，需要申请意外伤残赔付，除了上面说的病历和发票，你还得准备好专业机构出具的伤残鉴定报告。这个鉴定机构得是保险公司认可的机构，别随便找个机构就做鉴定，做完了不被认可，白花钱又耽误事。要是你拿不准，可以先问保险公司，找他们说的指定机构做，流程会顺畅很多。

如果是交通类意外出险，你还得额外准备交警部门出具的责任认定书。这个材料能帮保险公司确定事故责任，判断是不是符合意外险的赔付要求，少了这个材料，理赔流程肯定没法顺利往下走。最后不管是走意外险还是合作医疗，都要把个人的身份信息复印件准备好，银行卡信息也要核对清楚，确保赔款能顺利打到你的账户上，别因为卡号写错了，又得折腾一次改信息。

结语

总结一下，合作医疗管的是生病看病的费用，不管意外导致的全部开销，而且有报销上限，自费部分还是得自己掏；意外险专门管突发非疾病的外来伤害，能补合作医疗报不完的缺口，还能给误工、护理这类额外补偿。大家先把合作医疗配上，这是所有人都能买的基础保障，再根据自己的日常出行、工作风险配一份意外险就够了：经常出门跑业务、爱运动的年轻人可以选意外医疗额度高的；年纪大容易摔碰的长辈，选健康要求宽松的，这样搭配下来，碰到小磕小碰或者意外受伤，都能少掏钱，保障也更全。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。