医保大变革！普通门诊也要控费，检查、买药更难了...

先得说清楚，之前的医保DRG改革，主要针对的是「住院」。

这一次，是针对「普通门诊」的医保支付改革。

具体怎么改革？

以明年实施的广东省为例：普通门诊按人头付费，并探索开展门诊特定病种支付方式改革等。

医保局会根据一家医院往年接诊患者人数、患者年龄、常看的病症这些情况，定一个门诊付费总额度，然后每年定额把钱打给医院。

接下来一整年，医院门诊就只能在这笔钱内治疗。

花超了，医院自己垫；花剩下的，就成了医院的利润。

我举个例子，

一家医院每年平均接诊10万参保门诊患者，假设医保局按每人500元的人头费算，一年就给医院拨5000万。

这笔钱是固定的，不管这一年医院实际接诊的人数多了还是少了、患者看了多少次病，5000万的总额都不会变。

要是一年下来，门诊治疗的实际费用超了5000万，多出来的钱只能医院自己掏腰包补；要是花得少，比如只花了4000万，剩下的1000万就是医院赚的。

发现没，门诊控费逻辑，其实和DRG改革是一个路子——

DRG按病种定费用，超了医院补；

门诊改革按接诊人数定额度，超了也是医院补。

当然啊，门诊按人头付费也不是啥新政策，国内十几年前就开始实行过，只是具体的形式都不一样，各地都是根据自己的情况去定的。

那为啥门诊都要控费？对我们普通人都有哪些影响？

来，下面继续聊。

可能有人会纳闷：住院都搞DRG控费了，为啥连门诊这点小钱也要改？一次门诊最多也就两三百，至于吗？

还真至于。

核心原因就一个——全国门诊的就医次数和总费用还在猛涨，医保基金快扛不住了。

尤其是DRG改革之后，因为它只影响住院，不影响门诊，所以医院对于住院期间的检查和治疗，尽量挪到门诊和日间手术里面。

这就导致，住院费用增速是控制住了，但都往门诊转移了，所以门诊费用涨得更快。

比如美国，1983年引入DRG之后，住院费用增长速度从1984年的14.5%直接掉到1992年的-6.6%，但门诊治疗费用却猛涨。

咱们国内也一样，2016年金华实施DRG之后，医保基金确实更高效了，但同期门诊医保基金支出增速飙到了 20% 左右，比住院支出增速高多了。

再放眼全国，去年全国医保门诊报销总人次66.89亿，同比涨了37.44%，比2023年多了18亿！

再加上老龄化越来越严重，以后医疗总费用只会更高，医保基金压力只会更大。

一边要堵上医院 “住院费用转门诊” 的漏洞，一边要应对老龄化带来的压力。

所以门诊改革和DRG一样，本质都是为了给医保省钱。

说白了，门诊医保改革迟早都会来......

现在已经有好几个城市试点了，以后大概率会慢慢扩大范围，往全国推。

客观说，改革能让医保基金能撑得更久，大家的 “救命钱” 不至于断档。

但凡事都有两面性，有好的影响，也会有一些问题出现。

按人头付费后，医院门诊的报销额度是固定的。医院为了不亏钱，肯定会减少没必要的检查，能不开的药就不开。

但问题是，有些为了排查风险的必要检查，医生可能会变得更谨慎，怕开多了超额度。

我刷小红书的时候，已经看到有人说最近去门诊，医生开检查比以前 “抠” 多了。

在额度固定的情况下，医生开药时就得掂量掂量了。

一个药效果好但价格贵，一个药效果差一点但便宜很多，你猜医院会倾向于开哪个？

大概率是开便宜的。

毕竟开多了容易超额度，还影响自己的绩效。

医院为了控制额度，还可能出现一种情况，自费和外购药的情况会变多。

我问了在医院上班的朋友，说以后可能会有更多医生给开处方，让患者去外面药店买药；或者开医保目录外用药，这样就不算在医院的门诊报销额度里了。

我们买药更麻烦、自己花的钱可能也更多。

额度是年度总额，这就很麻烦了。

万一碰巧就年底生病，正赶上医院额度快用光了，医生会不会为了不超支，在检查和用药上变得特别保守？复杂的病情会不会被耽误？这真说不准。

秋冬季节老人和小孩容易得各种呼吸道疾病，到时候去门诊做检查、开药，可能会比现在费劲不少。

普通人，怎么实现看病自由？

聊了这么多，大家心里应该都有数了：未来看病想只靠医保，真的很难。

医保说到底就是保个 “底”，能帮咱们扛住基础的看病开销，但真要说到选啥检查、吃啥药、去哪家医院，限制就太多了。

我们想要吃到效果好的原研药、享受更好的医疗服务、甚至实现看病自由，只能靠商业保险来补充。

比如今年刚出来的商保药品目录（也就是丙类药药），就覆盖了那些医院开不出来的原研药、进口药。以后医生开医保目录外的药会更方便，咱们拿着商保就能报销这部分费用。

不过我提醒一句，要是你只买了百万医疗险，也别觉得万事大吉。住院的治疗费、外购药，它基本够用。但这次门诊控费的问题，它基本解决不。

这种情况下，自带门诊责任的中高端医疗险，就更有用。

能去公立医院的特需部，甚至是私立医院，用药不会受到医保的限制，不用挤在普通门诊排长队，享受更好的医疗资源和服务。

图源网络

就拿蓝医保·少儿中高端医疗来说，它的门急诊每年有3万块报销额度，不管孩子意外磕伤碰伤、还是换季感冒发烧去看门诊，都能报，最高100%报销。

关键是，它还能拓展到特需部、VIP部和88家私立医院，大大降低孩子看病的难度。不用再挤在普通门诊排大半天队，孩子少遭罪，咱们也能少折腾。

还有金医保3号少儿中高端医疗，要是附加了40种特定疾病门急诊保险金，普通门诊也能保。有5万保额、0免赔，最高报销80%。

不过它有个局限，只能报公立医院普通部，覆盖范围比蓝医保窄，选的时候得留意这点。

当然了，具体怎么买才适合，还是得看自家的情况 —— 比如预算有多少、平时孩子门诊需求多不多、想去哪种医院。有需求的朋友，可以直接点这里 >> 找规划老师了解。

多对比几款产品，千万别脑门一拍就做决定，毕竟选到真正贴合需求的，关键时刻才管用。

写在最后

医保改革，是为了让医保基金能撑得更久，初衷肯定是好的。

我们能做的，就是改变心态。

医保再怎么有短板，也是咱们看病的 “基础盘”，能报一部分总比全自费强，要继续缴。

更关键的是要未雨绸缪，主动补充保障来补医保短板，未来才有自己选医院、选好药的底气。

靠人不如靠己，在风雨里给自己多准备一把伞，总归是没错的。

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