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带病投保理赔遭拒绝 法院判定保险公司需给予赔偿
更新时间：2017-08-26 18:19
【摘要】“免责条款”一直被各大保险公司视为尚方宝剑，一旦投保者符合免责条款，保险公司将不予赔付。而“带病投保”一直被众多保险公司列入“免责条款”。那么投保人在不知自己是否有疾病的情况下投保了，保险公司该不该以“带病投保”为由拒绝理赔呢？
“带病投保”遭拒赔
2011年1月7日，吴六英为自己的丈夫杜树怀在某中资寿险自贡中心支公司投保了一份万能险，保险期间为终身，基本保险金额10万元，保险费4000元。同时，吴六英还附加购买了一年期短险：无忧意外，基本保额3万元，及无忧医疗A，基本保额1万元。
天有不测风云，同年5月31日，杜树怀到地里种豆时不幸在坎边踏空，摔倒在一人多高的坎下，入住自贡沿滩区人民医院后被诊断为右胸肋骨骨折，并查出陈旧性肺结核、疑似肺癌。
摔倒重伤之后，杜树怀的病情便越来越深。去年6月3日出院后即刻入住自贡市第一人民医院，出院时诊断为右侧胸部外伤，右侧第5跟肋骨骨折，右中肺癌等。6月23日，杜再次被送进医院，被确诊为肺癌。半个月后，2011年7月9日，杜树怀去世。
人死不能复生，经和两个女儿商量，吴六英将自己确定为保险受益人。2011年7月29日，吴六英和两个女儿向保险公司递交了理赔申请材料，要求赔付。
不过，事情并非吴六英想象中顺利。保险公司接到材料后，迅速展开了调查，发现杜树怀曾因右上肢及胸痛半月于2010年11月11日入院，CT报告单载明其可能患有肺癌。而在投保时，保险公司业务员曾询问杜树怀，“过去一年是否患病去医院进行过检查或治疗，以及是否患有肺结核等呼吸系统疾病”等，但吴六英及杜树怀均作出了否定的回答。
据此，保险公司认为杜树怀投保前“带病”而在投保时未书面告知。2011年8月18日，保险公司解除了保险合同，并通知吴六英不予退还保费。但考虑到吴六英家庭情况，保险公司10月11日还是退还了4000元保费。
两次过堂上诉人终获赔
原本以为事情就这样过去了，但吴六英得到另一保险界人士的提醒，今年1月10日，她将保险公司告到了自贡自流井区人民法院，要求赔付意外身故13万元及利息、医疗费4943.81元及利息，给付违约损害赔偿金1000元。
是次庭审中，法院认为，吴六英明知被保险人在投保前不足2个月内曾住院治疗，并被诊断为陈旧性肺结核，但在投保时未尽如实告知义务。根据《保险法》第二款和第四款等规定，保险公司有权解除合同，亦不予退还保险费。
一审败诉后，吴六英继续上诉。“保险公司在知道投保人未尽如实告知义务后，是否已在法定的30日之内作出解除保险合同的决定是本案的关键。”委托代理人701保险维权工作室李斌告诉记者，《保险法》第十六条第三款规定，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
自贡中级法院的《民事判决书》显示，吴六英于2011年6月30日之前，向保险公司业务员递交了杜树怀因摔伤住院理赔的全部申请材料，包括有杜树怀患有癌症的诊断记录，但是保险公司未及时进行审核。
杜树怀死后，吴六英再次提起索赔。自贡中级法院认为，根据这些索赔资料，保险公司就应当知道有解除事由出现，但直到8月18日才作出解除合同的决定，已经超过法定的期限，解除权已消灭，根据合同的约定，应予以赔偿。
不过，法院认定杜树怀并非意外死亡，故不支持吴六英要求保险公司支付意外死亡保险金3万元的请求。另外，按保险合同约定，吴六英要求赔偿的医疗费中应扣除新农合补偿，社保范围以外的自费项目以及医疗费基数。
最终，法院裁定，撤销一审判决，保险公司支付上诉人身故保险金10万元和医疗保险金2737.15元。至于违约损害赔偿金1000元的诉求，法院未予支持。
慧择提示：综上可以看出，这一案件争议的焦点是保险公司是否在法律规定的期限内解除了保险合同以及保险公司是否应该理赔；如果应当理赔，又该怎样确定理赔金额。最终在法院的审判下给给出了定论，被保险人家属也获得了相应的赔偿。
“带病投保”遭拒赔
2011年1月7日，吴六英为自己的丈夫杜树怀在某中资寿险自贡中心支公司投保了一份万能险，保险期间为终身，基本保险金额10万元，保险费4000元。同时，吴六英还附加购买了一年期短险：无忧意外，基本保额3万元，及无忧医疗A，基本保额1万元。
天有不测风云，同年5月31日，杜树怀到地里种豆时不幸在坎边踏空，摔倒在一人多高的坎下，入住自贡沿滩区人民医院后被诊断为右胸肋骨骨折，并查出陈旧性肺结核、疑似肺癌。
摔倒重伤之后，杜树怀的病情便越来越深。去年6月3日出院后即刻入住自贡市第一人民医院，出院时诊断为右侧胸部外伤，右侧第5跟肋骨骨折，右中肺癌等。6月23日，杜再次被送进医院，被确诊为肺癌。半个月后，2011年7月9日，杜树怀去世。
人死不能复生，经和两个女儿商量，吴六英将自己确定为保险受益人。2011年7月29日，吴六英和两个女儿向保险公司递交了理赔申请材料，要求赔付。
不过，事情并非吴六英想象中顺利。保险公司接到材料后，迅速展开了调查，发现杜树怀曾因右上肢及胸痛半月于2010年11月11日入院，CT报告单载明其可能患有肺癌。而在投保时，保险公司业务员曾询问杜树怀，“过去一年是否患病去医院进行过检查或治疗，以及是否患有肺结核等呼吸系统疾病”等，但吴六英及杜树怀均作出了否定的回答。
据此，保险公司认为杜树怀投保前“带病”而在投保时未书面告知。2011年8月18日，保险公司解除了保险合同，并通知吴六英不予退还保费。但考虑到吴六英家庭情况，保险公司10月11日还是退还了4000元保费。
两次过堂上诉人终获赔
原本以为事情就这样过去了，但吴六英得到另一保险界人士的提醒，今年1月10日，她将保险公司告到了自贡自流井区人民法院，要求赔付意外身故13万元及利息、医疗费4943.81元及利息，给付违约损害赔偿金1000元。
是次庭审中，法院认为，吴六英明知被保险人在投保前不足2个月内曾住院治疗，并被诊断为陈旧性肺结核，但在投保时未尽如实告知义务。根据《保险法》第二款和第四款等规定，保险公司有权解除合同，亦不予退还保险费。
一审败诉后，吴六英继续上诉。“保险公司在知道投保人未尽如实告知义务后，是否已在法定的30日之内作出解除保险合同的决定是本案的关键。”委托代理人701保险维权工作室李斌告诉记者，《保险法》第十六条第三款规定，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
自贡中级法院的《民事判决书》显示，吴六英于2011年6月30日之前，向保险公司业务员递交了杜树怀因摔伤住院理赔的全部申请材料，包括有杜树怀患有癌症的诊断记录，但是保险公司未及时进行审核。
杜树怀死后，吴六英再次提起索赔。自贡中级法院认为，根据这些索赔资料，保险公司就应当知道有解除事由出现，但直到8月18日才作出解除合同的决定，已经超过法定的期限，解除权已消灭，根据合同的约定，应予以赔偿。
不过，法院认定杜树怀并非意外死亡，故不支持吴六英要求保险公司支付意外死亡保险金3万元的请求。另外，按保险合同约定，吴六英要求赔偿的医疗费中应扣除新农合补偿，社保范围以外的自费项目以及医疗费基数。
最终，法院裁定，撤销一审判决，保险公司支付上诉人身故保险金10万元和医疗保险金2737.15元。至于违约损害赔偿金1000元的诉求，法院未予支持。
慧择提示：综上可以看出，这一案件争议的焦点是保险公司是否在法律规定的期限内解除了保险合同以及保险公司是否应该理赔；如果应当理赔，又该怎样确定理赔金额。最终在法院的审判下给给出了定论，被保险人家属也获得了相应的赔偿。
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