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医保缺口大 医院偷工减料
更新时间：2012-10-10 10:26
【摘要】有了医保很多人看病买药都很方便了，有些小额的医药支出用医保卡刷了就行了，既方便又省事。虽然大额的医药费什么的医保卡刷不了，可是还有医保可以报销，不过任何社会福利都有一定的缺口。]“北京很多医院的医保额度用完了，想用医保看病的患者要遭殃了。”这条由北京某三甲大医院“耳鼻喉科张医生”发布的微博昨日被频繁转载。
记者调查发现，为了防止医生乱开药，社保部门分配给每家医院一定的医保限额，而这些额度被医院层层分解到科室直至医生身上，随着年底临近，一些医院的限额压力显现，于是不得不通过暗自限制挂号，限制开药等办法来避免超出医保限额。
调查
部分患者无法拿到医保药品
记者在安贞门附近的一家三甲医院调查发现，部分科室的患者已经发生了买不到药的现象。记者在药房看到，确有一些患者无法拿到所需要的药物。
下午医院的病人不多，有一位女患者径直从门诊入口走向西药房，手中拿着一款药品的说明书，向药房的工作人员询问是不是可以开该种药品。药房的工作人员表示药品暂时没货，也不知道什么时候会有货。
“是以后都没有这种药了吗？”来开药的女士问。
“这个我们也不知道。”药房的工作人员说。
这位女士告诉记者，大约几个星期前她用她母亲的医保卡为母亲在这家医院开了一盒这种药品，服用之后效果不错，但是第二次来的时候，就被告知这种药物没了。由于家住得近，这位女士每隔三四天就来问一次，已经来了三四次，药品却一直没有。由于家中老人只是将这个药品作为补充药品使用，所以家里也并不着急，没去药店或者其他医院购买。
不久之后，一对老伴进入门诊，也是径直走到西药房，询问一种叫做米氮平治疗神经性疾病的药物，得到的回复仍然是没有。
医院称年末限号限药非常普遍
东城区一家二甲医院医保办公室工作人员介绍，医院遇到医保额度不足的状况非常普遍，去年在年底的最后几天为了不超限额，医院限制了挂号的数量。
医院为了不超限额，常用的办法包括减少挂号的数量，限制医生开药，或者医生减慢看病速度从而减少一天内就诊病人的数量。“医院会告诉病人，你要开的这个药没有了，”这位工作人员介绍，“或者干脆医院有些药，到了年底就暂时不进货了。”
医院间转院增多 个别医生被投诉
一家三甲医院管理人员向记者透露，上个月开始，医院陆续接收了从“兄弟”医院转院来的患者。而实际上，这家三甲医院的医保额度也几乎要用光了。
另一家三甲医院管理人员告诉记者，最近她本人就已经接到两起患者的投诉，投诉内容都是某某医生开不了医保药，害得自己起大早排队、挂号、候诊，结果看病开药还得全自付。
对于患者的不满，医生没法讲出真实情况去化解矛盾，“你给患者讲医保额度问题，他们很难理解。”这位管理人员说，对于这类医患矛盾，医院的解决方法是将患者疏导到其他尚有医保额度的医生处开药，或者建议患者到其他医院去开药。
而对于患者的投诉，有医生发微博吐槽：“投诉我也没办法，医院扣大夫的钱，我的工资算下来只够2个病人的门诊次均费用，也就是说，要不你投诉我，要不我全家饿着。”
业内说法
医保额度追不上门诊量增加
朝阳区卫生局有关负责人表示，为了控制病人看病费用，区卫生局已经把社区医院的医保支出额度，纳入对医院的考核中。但由于近几年，医保报付比例提高，大病、特殊病报付比例提高以及病种增加，报付方式更便捷，患者达到医保起付线后，只需要支付自己那部分费用即可。这些惠民政策，大大激发了大家对医疗服务的井喷式需求。
从朝阳区来看，社区医院在今年9个月内，门诊量与去年比，以25%至30%的速度递增。加上社区医院开展的医疗服务项目增多，例如增加了B超检查、精神康复等项目，业务量增加也会造成支出增加。如果仍用去年的医保支出总额，控制今年的医保总额，那势必造成社区医院在今年的额度上有所突破。另外，一些新启用的社区服务中心、社区医院刚开始建成时，患者就诊量小，一年内可能只有20万-30万的流水，经过一年运转，逐步得到周边百姓认可。相关部门在确认医保总额时，应当适当增加医保总额。例如，对奥运村等医疗服务中心的医保总额，医保部门今年进行了适当提高。
该负责人建议，医院门诊量的增长和医保总额增长应该是同比例。如果医院能很好地控制均次门诊费用，例如去年控制均次门诊300元，今年还控制在300元，但门诊量增加了，也可以适当增加医保总额。否则会造成有的社区医院不敢接诊患者，因为只要接诊患者，不可能不开药或者不发生费用，所以有的社区医院只能用各种方法减少门诊量。此外，按照往年的经验，医院也担心接下来11月、12月份的患者就诊、开药高峰。如果医院为了控制费用，不给开药、检查，会造成新一轮的医患矛盾。
部门回应
社保局称 超指标医保基金仍可报销
针对部分医院以医保额度即将用光而拒给医保病人看病的现象，市人力社保局昨日回应称，本市自去年7月开始对定点医疗机构下达总额管理指标，但总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，不会影响对医疗机构的结算，更不会影响个人的就医和医疗待遇。如发生推诿病人现象，病人可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。一经查实，会对其进一步处罚。
据了解，根据中央以及北京市医改提出的医保付费方式的任务目标，要求加强医保基金总额控制，探索基金预算管理，控制医疗费用不合理支出，减少浪费。目前，上海、天津、杭州等城市都已实行了医保基金的总额控制管理，这也是各国通用的管理手段。本市也从去年7月开始对医保基金实行预算管理，分别对各个定点医疗机构下达了总额管理指标。该指标的基本原则是，以本市当年医疗保险基金收入为基础，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，分级确定医保费用总额管理指标，具体到某一医院将以该医院上一年的医保基金支付金额为基数，综合考虑基金支付能力、门诊（住院）量，以及医疗机构的次均费用等管理指标。
市人力社保局强调，医疗保险的总额管理是医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。为避免医疗机构为实现管理成效，简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象，对于医院总额管理的考核，该局已经制定了一套综合管理考核指标。如果参保人员遇有推诿病人的情况出现，可向医疗机构所在区县人力资源社会保障局医保部门或拨打96102进行投诉。一经确实，将会对医疗机构做进一步处罚，确保医疗质量和参保人员的就医需求。
而对于医院如超标，医保基金是否就会不再给予支付？市人力社保局表示，实行总额管理后，结算方法没有改变，因此医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。但对于超指标医疗机构，会加强监管，年终不能纳入医疗机构的评比，不予考核奖励。
“医保额度”是如何分配的？
所谓“医保额度”就是医保资金总额预付制，为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为，医保部门每年年初将医保指标下达给医院，年底给予报销。医院花多了，超出部分由医院自行负担；花少了，钱归医院所有。
记者昨天调查了北京若干家三甲大医院医保额度的使用情况，他们均表示，医院经常会发生医保额度用超了的情况。
据了解，各医保定点医院医保额度的制定原则是，人社局根据上一年医院医保支出的情况，增加一定比例后将指标下达给医院。医院拿到医保额度指标，再将指标以切蛋糕的方式分解到各个科室，各科室领到指标后将它们平均分配到每个月，自己算着用。
一家三甲专科医院管理人员告诉记者，在医院每个月召开的医疗例会上，医保处都要公布各个科室医保额度使用情况和下个月的医保新额度，以供医生们在诊疗时参考。如果医生这个月提前将医保额度花完了，那么在本月内他将不能再为医保患者诊疗、开药，除非患者愿意全自付，或者医生愿意自掏腰包为患者报销。不过下个月新的医保额度启用后，被医保“冻结”的医生又可以重新接待医保患者了。
据了解，本市不少医院为了减少医保支出，采取了一些非常规手段，为各自医院的医保总额“减负”。例如，医院取消以开药为主的简易门诊；医生开药时，告诉患者医院没有这种药，患者可以凭处方到药店买药；对外称医院的设备仪器出问题，患者该做的检查近期做不了；或者告诉患者医院的床位、手术最近一段时间安排不过来，建议转院治疗或者分流到二级医院等方法。
记者了解到，虽然有的医院未雨绸缪，年初就把当年的医保总额按月分摊指标下发给科室，并将这个指标和科室考核挂钩，一旦某科室出现当月指标超标的情况，院方就会及时约谈相关科室负责人，但这在另一方面也埋下隐患，如果科室超标严重，相关医护人员可能会偷偷减少就诊量。
慧择提示：医保是惠民政策，若是因为医保定额而是看病与与医院利益所挂钩，最终损害的是患者的利益。医保在我国实行的时间也不长，目前虽然缺口比较大，但是他也在一步一个脚印的发展，希望在以后的发展过程中能克服困难，改善不足之处，真正让全民受惠。
记者调查发现，为了防止医生乱开药，社保部门分配给每家医院一定的医保限额，而这些额度被医院层层分解到科室直至医生身上，随着年底临近，一些医院的限额压力显现，于是不得不通过暗自限制挂号，限制开药等办法来避免超出医保限额。
调查
部分患者无法拿到医保药品
记者在安贞门附近的一家三甲医院调查发现，部分科室的患者已经发生了买不到药的现象。记者在药房看到，确有一些患者无法拿到所需要的药物。
下午医院的病人不多，有一位女患者径直从门诊入口走向西药房，手中拿着一款药品的说明书，向药房的工作人员询问是不是可以开该种药品。药房的工作人员表示药品暂时没货，也不知道什么时候会有货。
“是以后都没有这种药了吗？”来开药的女士问。
“这个我们也不知道。”药房的工作人员说。
这位女士告诉记者，大约几个星期前她用她母亲的医保卡为母亲在这家医院开了一盒这种药品，服用之后效果不错，但是第二次来的时候，就被告知这种药物没了。由于家住得近，这位女士每隔三四天就来问一次，已经来了三四次，药品却一直没有。由于家中老人只是将这个药品作为补充药品使用，所以家里也并不着急，没去药店或者其他医院购买。
不久之后，一对老伴进入门诊，也是径直走到西药房，询问一种叫做米氮平治疗神经性疾病的药物，得到的回复仍然是没有。
医院称年末限号限药非常普遍
东城区一家二甲医院医保办公室工作人员介绍，医院遇到医保额度不足的状况非常普遍，去年在年底的最后几天为了不超限额，医院限制了挂号的数量。
医院为了不超限额，常用的办法包括减少挂号的数量，限制医生开药，或者医生减慢看病速度从而减少一天内就诊病人的数量。“医院会告诉病人，你要开的这个药没有了，”这位工作人员介绍，“或者干脆医院有些药，到了年底就暂时不进货了。”
医院间转院增多 个别医生被投诉
一家三甲医院管理人员向记者透露，上个月开始，医院陆续接收了从“兄弟”医院转院来的患者。而实际上，这家三甲医院的医保额度也几乎要用光了。
另一家三甲医院管理人员告诉记者，最近她本人就已经接到两起患者的投诉，投诉内容都是某某医生开不了医保药，害得自己起大早排队、挂号、候诊，结果看病开药还得全自付。
对于患者的不满，医生没法讲出真实情况去化解矛盾，“你给患者讲医保额度问题，他们很难理解。”这位管理人员说，对于这类医患矛盾，医院的解决方法是将患者疏导到其他尚有医保额度的医生处开药，或者建议患者到其他医院去开药。
而对于患者的投诉，有医生发微博吐槽：“投诉我也没办法，医院扣大夫的钱，我的工资算下来只够2个病人的门诊次均费用，也就是说，要不你投诉我，要不我全家饿着。”
业内说法
医保额度追不上门诊量增加
朝阳区卫生局有关负责人表示，为了控制病人看病费用，区卫生局已经把社区医院的医保支出额度，纳入对医院的考核中。但由于近几年，医保报付比例提高，大病、特殊病报付比例提高以及病种增加，报付方式更便捷，患者达到医保起付线后，只需要支付自己那部分费用即可。这些惠民政策，大大激发了大家对医疗服务的井喷式需求。
从朝阳区来看，社区医院在今年9个月内，门诊量与去年比，以25%至30%的速度递增。加上社区医院开展的医疗服务项目增多，例如增加了B超检查、精神康复等项目，业务量增加也会造成支出增加。如果仍用去年的医保支出总额，控制今年的医保总额，那势必造成社区医院在今年的额度上有所突破。另外，一些新启用的社区服务中心、社区医院刚开始建成时，患者就诊量小，一年内可能只有20万-30万的流水，经过一年运转，逐步得到周边百姓认可。相关部门在确认医保总额时，应当适当增加医保总额。例如，对奥运村等医疗服务中心的医保总额，医保部门今年进行了适当提高。
该负责人建议，医院门诊量的增长和医保总额增长应该是同比例。如果医院能很好地控制均次门诊费用，例如去年控制均次门诊300元，今年还控制在300元，但门诊量增加了，也可以适当增加医保总额。否则会造成有的社区医院不敢接诊患者，因为只要接诊患者，不可能不开药或者不发生费用，所以有的社区医院只能用各种方法减少门诊量。此外，按照往年的经验，医院也担心接下来11月、12月份的患者就诊、开药高峰。如果医院为了控制费用，不给开药、检查，会造成新一轮的医患矛盾。
部门回应
社保局称 超指标医保基金仍可报销
针对部分医院以医保额度即将用光而拒给医保病人看病的现象，市人力社保局昨日回应称，本市自去年7月开始对定点医疗机构下达总额管理指标，但总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，不会影响对医疗机构的结算，更不会影响个人的就医和医疗待遇。如发生推诿病人现象，病人可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。一经查实，会对其进一步处罚。
据了解，根据中央以及北京市医改提出的医保付费方式的任务目标，要求加强医保基金总额控制，探索基金预算管理，控制医疗费用不合理支出，减少浪费。目前，上海、天津、杭州等城市都已实行了医保基金的总额控制管理，这也是各国通用的管理手段。本市也从去年7月开始对医保基金实行预算管理，分别对各个定点医疗机构下达了总额管理指标。该指标的基本原则是，以本市当年医疗保险基金收入为基础，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，分级确定医保费用总额管理指标，具体到某一医院将以该医院上一年的医保基金支付金额为基数，综合考虑基金支付能力、门诊（住院）量，以及医疗机构的次均费用等管理指标。
市人力社保局强调，医疗保险的总额管理是医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。为避免医疗机构为实现管理成效，简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象，对于医院总额管理的考核，该局已经制定了一套综合管理考核指标。如果参保人员遇有推诿病人的情况出现，可向医疗机构所在区县人力资源社会保障局医保部门或拨打96102进行投诉。一经确实，将会对医疗机构做进一步处罚，确保医疗质量和参保人员的就医需求。
而对于医院如超标，医保基金是否就会不再给予支付？市人力社保局表示，实行总额管理后，结算方法没有改变，因此医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。但对于超指标医疗机构，会加强监管，年终不能纳入医疗机构的评比，不予考核奖励。
“医保额度”是如何分配的？
所谓“医保额度”就是医保资金总额预付制，为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为，医保部门每年年初将医保指标下达给医院，年底给予报销。医院花多了，超出部分由医院自行负担；花少了，钱归医院所有。
记者昨天调查了北京若干家三甲大医院医保额度的使用情况，他们均表示，医院经常会发生医保额度用超了的情况。
据了解，各医保定点医院医保额度的制定原则是，人社局根据上一年医院医保支出的情况，增加一定比例后将指标下达给医院。医院拿到医保额度指标，再将指标以切蛋糕的方式分解到各个科室，各科室领到指标后将它们平均分配到每个月，自己算着用。
一家三甲专科医院管理人员告诉记者，在医院每个月召开的医疗例会上，医保处都要公布各个科室医保额度使用情况和下个月的医保新额度，以供医生们在诊疗时参考。如果医生这个月提前将医保额度花完了，那么在本月内他将不能再为医保患者诊疗、开药，除非患者愿意全自付，或者医生愿意自掏腰包为患者报销。不过下个月新的医保额度启用后，被医保“冻结”的医生又可以重新接待医保患者了。
据了解，本市不少医院为了减少医保支出，采取了一些非常规手段，为各自医院的医保总额“减负”。例如，医院取消以开药为主的简易门诊；医生开药时，告诉患者医院没有这种药，患者可以凭处方到药店买药；对外称医院的设备仪器出问题，患者该做的检查近期做不了；或者告诉患者医院的床位、手术最近一段时间安排不过来，建议转院治疗或者分流到二级医院等方法。
记者了解到，虽然有的医院未雨绸缪，年初就把当年的医保总额按月分摊指标下发给科室，并将这个指标和科室考核挂钩，一旦某科室出现当月指标超标的情况，院方就会及时约谈相关科室负责人，但这在另一方面也埋下隐患，如果科室超标严重，相关医护人员可能会偷偷减少就诊量。
慧择提示：医保是惠民政策，若是因为医保定额而是看病与与医院利益所挂钩，最终损害的是患者的利益。医保在我国实行的时间也不长，目前虽然缺口比较大，但是他也在一步一个脚印的发展，希望在以后的发展过程中能克服困难，改善不足之处，真正让全民受惠。
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