医保异地直接结算提前大考

　　越来越多的地方加入“试点”，医保全国联网、直接结算的日子也即将到来。今年全国两会上，国务院总理李克强在政府工作报告中表示，2017年底在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。

　　人社部和国家卫计委则将“大考”时间提前至9月底：在9月7-8日举行的全国医疗（生育）保险工作座谈会暨深化支付方式改革部署会上，人社部副部长游钧就表示，要在9月底前全面完成医保全国联网和跨省异地就医直接结算。国家卫计委则在9月7日召开新闻发布会，称新农合异地就医联网结算工作已完成年度任务目标。

　　医保支付制度改革涉及跨部门工作分工，得益于国务院的重视和统筹协调，工作才得以顺利开展。

　　不过实现全面跨省结算不代表“万无一失”，随着“试点”的大面积铺开，问题也随之而来，如何使结算走得更顺畅，成了接下来亟待解决的新问题。

　　“目前看来，国家信息平台已经建好，各试点也都已连上。不过各地医保情况并不相同，如何制定一个标准，是决策者需要考虑的问题。同时异地就医报销的实施，也需要完善配套措施。”北京大学人民医院前院长王杉向时代周报记者表示。

　　政策配套保驾护航

　　2015年，孙玉芬去北京看病之前，先在本地办好了手续。“这样才能报销，”孙玉芬告诉时代周报记者，“看病时各种单子要搜集好，回老家后拿着单子到社保部门报，现在实现的医保卡直接报销会方便很多。”

　　在广州上学的河南女孩刘婷婷（化名）曾在广州治疗视神经炎，和孙玉芬一样，“治疗的单据一张都不敢扔，全部都收好了寄回老家去。还要看要报销的药品名录，一些药在老家还报不了。”刘婷婷告诉时代周报记者。

　　自异地就医结算方案提出以来，异地就医定点机构持续增加。

　　广州市医保局天河分局工作人员告诉时代周报记者：“目前其他省份只要在广州有定点，就可以直接异地结算，现在每天接收的保单能有六七十份。”

　　据人社部9月8日消息，目前国家异地结算系统已建成，并与所有省区市连通，开通6616家跨省异地就医定点医疗机构，跨省直接结算2.92万人，其中通过国家平台直接结算超过1万人次。

　　此前人社部曾表示，国家异地就医结算系统2016年底已上线试运行。在试运行过程中，已有15个省份接入该系统开始试点。2016年12月召开的全国人社工作会议上，人社部部长尹蔚民就介绍，2016年，我国已有30个省份实现了异地就医持卡结算。

　　在异地就医试点推行过程中，一系列配套政策也为改革保驾护航，国家卫计委、人社部、财政部等部门推动了异地就医即时结算的实现。

　　2016年12月，人社部、财政部联合印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，安排了工作进度和异地报销流程；同月人社部发布《关于加快推进跨省异地就医结算系统建设的通知》，组织建设跨省异地就医结算系统。

　　2016年5月国家卫计委、财政部印发了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》，提出通过完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，逐步实现全国新农合跨省就医联网结报，并明确到2017年基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报的工作目标。

　　跨部门协作

　　“异地结算这件事由卫计委、人社部和财政部相互协作完成，目前卫计委主要负责新农合这块，人社部负责居民医保这块，都有具体的分工。”国务院医改办政策组成员魏子柠告诉时代周报记者。

　　当下中国医保的整合仍未完成—11.5亿人的医保由人社部门管理，还有1.5亿人的农村医保“新农合”由卫计部门管理。前述国家卫计委人士告诉时代周报记者，由于分属两个不同的部门，新农合和医保的信息共享一直存在不少问题，而且由于基金管理方不同，加上地区间系统及计费方式的差异，双方多年来未能建立起统一的异地就医结算系统。

　　新医改之后，问题得到了进一步解决。无论是职工医保、城乡居民还是新农合，最终确立了异地就医报销原则—按就医地政策看病，按参保地规定报销。

　　在异地就医直接结算的资金问题上，人社部要求，跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定，预付可支付两个月的资金。同时，跨省异地就医预付及清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。

　　不过异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员这四类人员的住院费用可以直接结算。

　　值得注意的是，实现医保跨省异地就医直接结算后，参保市民将不需要垫付医疗费（自费除外），也不需要拿到社保部门报销，只要有社保卡，在定点医院看病时，报销比例直接从卡中结算，个人只需把自付的资金直接存到卡上。

　　“这是好事，”王杉向时代周报记者表示，“对于养老、工作或者学习在异地的人，有病住院是必须要完成的事情，直接结算能减轻他们的负担。”

　　异地报销为何难

　　异地就医结算政策带来了很多便利，但落地过程还需解决不少问题。

　　首先就是各地医疗医保统筹层次不同。目前，我国医疗保险制度存在统筹层次较低等问题，各统筹地区在资金调剂、转移接续等方面难以协调，如何实现区域范围内的制度整合及待遇公平成为了一个难题。

　　中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对时代周报记者分析：“中国的医疗保险一直是属地化管理，各地之间的结算流程、结算项目甚至文书格式都有差异，这是跨省异地就业结算绕不过去的困难。与‘全国结算平台’对接需要时间，现在联网到省也要求省内联网、数据能够及时传送。”

　　同时，各省市的医保缴费标准不同，医疗水平和服务也千差万别，导致不同地方的报销比例存在差异，用药标准不尽相同。目前国家没有统一各地医保目录库和收费标准，不少病人在异地报销过程中经常会遭遇多个药品不纳入医保的情况。

　　孙玉芬在郑州和北京都看过病，两地的报销标准就不一样。“这也能理解，住院、吃药花销就不一样，北京住院价格远高于家乡，当然一些设施也只有在北京这样的大城市才有。”

　　此外，异地就医报销手续也成了一些人遇到的“拦路虎”。

　　随着异地就医直接结算普及，拿着医保卡就可以即时报销，这个难题也将逐步得到解决。

　　和分级诊疗机制相互促进

　　今年3月，尹蔚民在国务院新闻办发布会上表示，实现全国医保联网解决异地就医直接结算的方案分为“三步走”。

　　第一步是实现省内异地就医的直接结算；第二步是今年上半年实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算；第三步是在今年年底之前，实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。目前第三步将要提前完成。

　　此前国务院医改办相关负责人就曾表示，实现异地就医即时报销是一项长期而艰巨的工作，需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决。

　　“异地就医多数是向医疗资源好的地方流动，国家规定‘就医地管理’，这给就医地的医保经办机构带来不小工作量，信息系统的共享更新升级对于解决提高工作效率非常有帮助。”张盈华表示，“有一点很重要，就是‘有序就医’，结合实施的分级诊疗，让大城市的医院和拥有先进医疗资源的大医院为‘对症’的异地就医患者服务，避免给无序就医者以空隙，造成‘拥堵’。”

　　前述国家卫计委人士亦表示，虽然医保异地结算政策可改善卫生服务普及性，但一定程度上也会加剧无序就医程度。“中国人看病都喜欢往大医院挤，如不强调转诊程序的重要性，全国的重点医院都将面临难以承受的病人流量。因此，北京协和医院新农合异地就医联网结算的入院流程第一条便是，住院前向参合地经办机构申请办理跨省就医转诊手续。”

　　不过，该人士也认为，在这个层面上，医保异地结算政策将和分级诊疗机制相互促进。

　　人社部明确规定，参保人员必须在跨省异地就医前，到参保地的社保经办机构进行登记，参保地经办机构根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续。