医保大病保险

医保大病保险

  大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0—4万元以下报销85%,4万元—8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。
 
  一、概念:
  单位参加大病医疗保险需严格按照《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》(北京市人民政府令1995年第6号)及相关的文件。本规定是保正企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗。

  二、参保范围:
  本规定适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业(以下简称企业)及其职工和退休人员。

  三、缴费标准及缴费时间:
  1.单位(不含外商投资企业)以上年度本市职工月平均工资的6%,按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。
  2.职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费,由单位代扣代缴;
  3.根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位,均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费,1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。
  4.外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%,按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费。
  5.企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时,以全市职工月平均工资的90%为基数。
  6.单位必须在每月30日前按月足额缴纳大病医疗保险费,不得间断。

  四、大病统筹基金的支付标准及报销范围:
  职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分(不苞括自费部分、个人负担部分)属于大病统筹基金支付范围,采取分档计算,累加支付的办法
  1. 2000元以上5000元以下的部分支付90%;
  2. 5000元以上1万元以下的部分支付85%;
  3. 1万元以上3万元以下的部分支付80%;
  4. 3万元以上5万元以下的部分支付85%;
  5. 5万元以上的部分支付90% 。
  前款各项所称"以上"不含本数,"以下"含本数。

  五、哪些医疗费用不属于报销范围:
  有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围:
  1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
  2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
  3. 因交通事故造成伤害的;
  4. 因本人违法造成伤害的;
  5. 因责任事故造成食物中毒的;
  6. 因自杀导致治疗的;
  7. 因医疗事故造成伤害的;
  8. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

  六、如何报销医疗费用?
  1. 职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;
  2. 大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);
  3. 出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);
  4. 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;
  5. 门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;
  6. 转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;
  7. 大病医疗统筹规定的其它材料。
  8. 单据报销时限,以出院或门诊最后一天为准60日内,逾期不予报销;
  9. 大病医疗费用实行一次性报销制度,凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;
  10. 凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的,将暂缓支付。

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