重大疾病保险理赔遭拒 理赔金迟迟未到账

　　重大疾病保险理赔遭拒 理赔金迟迟未到账

　　去年6月，家住双流的张女士买了一份重大疾病保险。今年2月张女士做了心脏瓣膜手术，在保险公司来回奔波了5次后，经过两个多月时间，保险公司以张女士所患为先天性疾病为由而拒赔。张女士很是不解：“为什么保险理赔金就这么难拿?”最后经过保险公司与客户协商，保险公司向张女士赔付了2万元。

　　事件回放：

　　术后两月遭拒赔

　　据张女士介绍，去年6月，46岁的她通过做保险代理人的妹妹购买了华夏人寿的保险产品：“华夏两全其美两全保险附加华夏两全其美重大疾病保险”。缴费期限20年，每年保费2745.5元。重大疾病险保额是5万元，保障的重大疾病险种是35种。这款保险采用的是重大疾病三次给付的方式，即是说将35种重大疾病保障分为了A、B、C共3组，当客户患上了A组重大疾病时，保险公司将按照合同赔付，同时该重大疾病保险继续有效，如果客户不幸再患上B组中的某一种重大疾病，保险公司还按照保险合同赔付。

　　今年2月，张女士因为心脏问题入院，在医院进行了房间隔缺损补片修补术和三尖瓣成型环置入成形术，一共花去了99500元。2月23日张女士出院，3月初她向华夏人寿公司报案，并提交了病历、诊断书等相关理赔资料。此后至今，张女士的老公、她的代理人分别都到华夏人寿位于顺城街的客户服务中心处理理赔的事情，一直没有结果。直到5月25日保险公司向其出具了拒赔通知书。

　　在华夏人寿5月25日向张女士出具的理赔拒付通知书上，提到“您在华西医院确诊为：房间隔缺损(冠状静脉窦型)系先天性畸形，由其导致的重大疾病或进行手术治疗的属于《华夏附加两全其美重大疾病保险条款》的免责范围，故对于您本次提交的理赔申请不能给付保险金。同时依据《华夏附加两全其美重大疾病保险条款》的免责条款规定，退还您《华夏附加两全其美重大疾病保险》的现金价值净额：124元，本附加合同效力终止。您的《华夏两全其美两全保险》主险合同效力仍继续有效……”

　　事件焦点一：

　　张女士所患是否是先天性疾病?

　　在华夏人寿该款产品保险合同免责条款中列明，被保险人如果是由于先天性疾病导致的重大疾病，那么是属于保险公司的免责范围，保险公司不承担保险责任。那张女士此次所患的疾病是属于先天性疾病吗?

　　记者随后咨询了资深的保险理赔人士，据了解，张女士所做手术实际上是分为了两个部分，一个是房间隔缺损，另一个是三尖瓣成型环置入成形手术。其中，房间隔缺损是先天性的疾病。问题的关键在于：三尖瓣成型环置入成形术，是否是由于其房间隔缺损导致的?房间隔缺损与三尖瓣成型环置入是否存在必然的因果联系，还需要通过鉴定才能得知。

　　事件焦点二：

　　拒赔是否过了相关法规的时效?

　　重大疾病险赔付，不是按照产生费用来报销，而是根据客户的投

　　保额度来赔付。以张女士为例，如果一旦确诊为重大疾病险的赔付范围，则保险公司就应按照张女士的投保保额5万元给予其保险金。

　　按照去年10月1日起实施的新《保险法》相关规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。如果保险公司认为客户资料不齐全，要求客户补充有关资料和证明应当“一次性通知”。此外，核定不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。

　　事件中，张女士在三月初就向保险公司报案，但是直到5月底才拿到保险公司的理赔拒付通知书。中间经过了两个多月的时间。保险业界相关人士表示，新《保险法》虽然对理赔时效等作出了相关的规定，但对保险公司违背规定没有相应的处罚规定。