意外猝死 意外险拒赔合理吗

　　【摘要】近些年来，意外猝死的事件逐渐增多，而与此同时由此产生的保险纠纷也是越来越多。如果，人员意外猝死，结果保险公司拒赔，这是合理的合法的做法吗？

　　意外死亡，意外险到底该不该赔？涂太太近日终于收到了法院的判决书，了却了她三年以来的一个心结。原来，在三年前，儿子涂某在一次家人集体出行时与人发生了口角后升级为暴力冲突，其先生在劝架过程中因奔跑导致意外跌伤，伤及头颅，经医院抢救无效后死亡。本以为单位帮涂先生购买的团体意外险可以进行理赔，但承保的保险公司却以猝死为死亡原因拒赔。这场官司一打就是三年，当中一审二审判决的截然不同也让涂太太的心情随之一波三折。

　　案例
　　三年前10月份的一天，涂某一家三口开车去朋友家玩，在经过某个村口时，其车辆被卡在村口的限宽门内，涂某一家随即电话报案，通知保险公司，随后查勘人员到达现场进行事故处理。不过，在事故处理的过程中，涂某的儿子与从此处进村的面包车车主突然发生了冲突，本来只是发生口角冲突，后来逐渐升级，涂某之子遭到多人持棍棒追打。涂某在劝架的过程当中，因奔跑而意外跌倒，伤及头颅，经医院抢救无效后死亡。
　　涂某家人伤心欲绝，后想起涂先生的公司有为员工投保《美亚团体意外伤害保险》，基本保险项目为意外身故、残疾及三度烧伤，保额分别为10万元，意外医药补偿保额为1万元。随后家人申请向美亚进行索赔，不过却收到了美亚的《拒赔申请回复函》，美亚称“对此次索赔进行详细审核，根据调查，涂先生在劝架过程来回奔跑晕倒送院，医生检查除发现头部右前额有一擦伤伤口外，身体其他部分没有明显的外伤痕迹，根据发病经过和体表表现，医生考虑死亡原因为"心源性猝死"。”
　　涂先生因意外跌伤伤及头部，经抢救无效后死亡。相关资料显示，警方法医当时在现场，确认涂先生的死亡并不是外力造成的。保险公估公司的调查也显示，死亡原因是涂某由于精神紧张等因素诱发心脏病。美亚保险方面认为，意外伤害保险合同当中所称的意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外事件，并以此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。心源性猝死属于疾病死亡，而目前并没有实质证据支持涂先生死于颅外伤。不过笔者看到广东省电力一级医院2013年1月开具的证明当中对心源性猝死的死因后面加了个问号。

　　一审：疾病引发猝死 意外险不赔
　　涂先生的家人认为，根据派出所当时开具的死亡证明，涂先生在劝阻打斗的过程中，因反复奔跑而意外跌倒，导致头颅损伤，加上心情紧张，属于意外死亡。涂太太也强调，“而且公司也开具证明，涂先生从2008年入职以来身体状况良好，上班时间内无病假记录，而且退休前的公司也开具证明涂先生历年来未看病住院，未发生医药报销单据。”
　　在双方争执不下的时候，法院一审判定认为双方保险合同关系确认，根据双方举证，涂先生死亡的直接原因是心源性猝死，引起猝死的疾病是冠心病及体表轻微损伤，且根据相关法医鉴定意见书，涂某因冠心病急性发作而猝死，情绪激动及体表轻微损伤可能是冠心病发作的诱发原因。因此，一审裁定涂某的死亡不符合保险合同当中意外事故范畴中的“非疾病的，并以此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害”的约定，并驳回了涂先生家人的诉讼请求。

　　二审：奔跑摔倒意外成诱因 意外险需赔付
　　拿到一审判决结果后，涂先生的家人表示不服原审判决，提起上诉。其家人表示，根据涂某此前在医院的病例记录，证明涂某是跌伤人事不省入院治疗，死亡原因推断为“1、心源性猝死？冠心病？2、头颅外伤、意外跌伤。”因此死亡原因并未确认为心源性猝死和冠心病，而可以确认的死因有头颅外伤和意外跌伤，再加上根据涂某单位及社保证明，无病假记录且无任何医保报销记录，说明涂某并无冠心病，健康状况良好。涂某的辩护律师也指出，“意外跌倒导致头颅外伤而死亡，符合公众对意外事故的理解，也满足保险意义上意外事故的构成要素。”
　　二审法院表示，双方争议的焦点在于对意外事故的理解，从证据来看涂某的死因虽为冠心病导致的心源性猝死，但奔跑、情绪激动以及摔倒等情况极有可能是冠心病的诱因，加上涂某此前并无冠心病史，因为可以推定如果不是因为途中的冲突事件，发生奔跑、情绪激动及摔倒等情形，死者不可能突然引发冠心病死亡。因此法院认定，涂某的冠心病是由此种外来的、突发的、非本意的客观事件所引发的结果，是在奔跑、情绪激动以及摔倒等特定条件下产生的结果，而非涂某本身固有的疾病，因此认定此次事故属于意外伤害保险的赔付范围。

　　争议：意外险赔付如何界定？
　　这起案件中，一审、二审法院给出了不同的判决，而对意外死亡，意外险究竟该不该赔确实是保险行业中备受争议的议题。
　　根据意外险的保险条款认定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外事件，并以此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。专业理赔人士表示，那也就意味着非外来的、非突发的、疾病导致的事故均不属于意外险的赔付范围。“所以在意外险案例理赔认定当中，导致其死亡的直接原因是最为关键的因素。以上述案件为例，一旦猝死被认定为就是涂某死亡的直接原因，则意外险是可以不赔的。”
　　根据专业人士给出的定义，猝死是指貌似健康或者疾病症状不明显的人，由于潜在的器质性或非器质性疾病突然发作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。猝死的本质是由于机体自身病理因素导致的死亡，属于非暴力性死亡（自然死亡）的范围。“此时死亡的直接原因并不是外力而是疾病，属于意外险的免赔范围。”
　　保险理赔专家指出，日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被称为意外。但是在保险赔付过程中，保险公司会严格界定引起伤害事故的原因是否属于意外险中的“意外”。根据保险中“意外”的定义，疾病引起的身故伤残或者医疗费用并不属于意外险的理赔范围。故猝死只是符合意外险中突发的、非本意的这两个意外特征，绝大多数猝死系疾病因素引起，并未达到意外险赔付标准。特别是当被保险人本身患有疾病同时又遭受了外来伤害的时候，就会比较难以判断伤害是来自外部还是内部。

　　慧择提示:究竟意外猝死该不该赔，这要看您购买的保险种类是不是包含了意外猝死的情况在内，很多人所理解的意外猝死是包含在意外险之内，事实上，更多时候，意外猝死是在寿险的范围之内的。