深圳医保新方案：商补险可报销昂贵自费药

　　【摘要】随着社会经济的不断发展以及医疗水平的不断提高，如今的医疗费用也在不断增加，人们的看病负担开始加重。据悉，目前深圳正补充医保方案，自费药有望通过商补险报销。

　　药店购处方药个人账户无最低积累额要求
　　“参保人到定点医保药店买些常见药，如川贝枇杷膏等，为什么一定要医生开处方？”在《深圳医保，不得不说的话》中，网友第一个问题就是“希望能对凭处方到药店买处方药的规定进行修订。”
　　市人力资源和社会保障局医保处相关负责人表示：“药品是特殊商品，一般人对药品的治疗适应症、功能主治、危害毒性等知识欠缺，没有医生指导下的自我药疗行为存在一定的风险，因此世界各国对于个人自主购药都是有严格规定的。”
　　因此，深圳市医保政策鼓励“先就医，再购药”，规范“未就医，就购药”。具体规定是：一、参保人在定点零售药店购买处方药，必须严格按照国家规定持医生处方。参保人持有医生处方可在定点零售药店购买处方药，只要个人账户的余额足够支付当次药费即可，个人账户无最低积累额的要求；二、参保人没有医生处方，自行在定点零售药店购买非处方药，其个人账户余额应超过最低积累额。
　　为什么要对无医生处方自行购买非处方药行为，设定个人账户最低积累额？市人力资源和社会保障局医保处相关负责人解释说，我国的基本医疗保险制度形式之一是“统账结合”，即设立大病统筹基金和个人账户基金来为参保人提供基本医疗保障。个人账户主要用于支付小额医疗费用（门诊普通医疗费用），大病统筹基金主要用于支付大额医疗费用（住院医疗费用）。个人账户虽然在名义上归属“个人”，但并不是个人可以随意支配的储蓄账户，因此参保人使用时也应符合医疗保险制度的规定，做到不患病的时候个人账户逐步积累，患病的时候个人账户有钱支付医疗费用。

　　昂贵自费药有望通过商业补充险报销
　　针对网友提出的“医保药品目录和诊疗项目目前太狭隘，稍微效果好一点的药稍贵的药就不能刷医保，能否扩大医保药品目录和诊疗项目？”市人力资源和社会保障局医保处相关负责人说，按照国家规定，基本医保目录由国家统一制定，各省可以在小范围内进行增补，各市均无对目录的调整权限，应严格执行国家和省制定的医保目录。对于层出不穷的新药，国家和省无法做到实时筛选增补，只能在每次目录调整时进行统一增补。
　　多年来，深圳市建立了地方补充医疗保险制度，有地方补充医疗保险药品和诊疗目录，使得参保人在享受国家规定的基本医疗保险药品目录的基础上，可比国内其他城市的参保人多享受数百种地方补充医保药品目录。对于没有被基本医保目录纳入的疗效确切、群众有需求、医保基金能够承受的药品和诊疗项目，通过纳入深圳市地补药品和诊疗目录的方式给予解决。比如近期深圳市就将赫赛汀等5种治疗恶性肿瘤的自费药品纳入地补药品目录。
　　该负责人透露，国家已经对于重特大疾病的保障问题做出了制度设计，要求各地建立重特大疾病补充医疗保险制度，通过购买商业保险的方式，来解决基本医保目录外的高额医疗费用保障问题。深圳市正在加紧研究制定重特大疾病补充医疗保险方案，参保人使用的基本医保目录外的昂贵的自费药品，有望逐步通过商业补充保险给予报销。

　　门诊大病待遇扩展到全病种
　　网友提出：“深圳目前的门诊大病才包含7种，深圳目前医保结余较多，能否将慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘等疾病纳入门诊大病？”
　　对此，市人力资源和社会保障局医保处相关负责人表示，2011年之前，深圳市将门诊大病分为两类：第一类门诊大病包括高血压、冠心并慢性心功能不全、糖尿病等14种；第二类门诊大病包括慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗等。
　　2011年后，深圳市将第一类门诊大病待遇扩展到全病种和基本医保一档全体参保人，即取消了第一类门诊大病病种的认定，基本医保一档参保人一个医保年度内只要个人账户不足支付后个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，均可享受超过部分由统筹基金支付70%（70岁以上人员支付80%）的待遇。这不是取消门诊大病待遇，而是在保留原有待遇的基础上将受益面扩大；目前深圳市保留了原第二类门诊大病的管理方式，并将原第二类门诊大病的病种范围扩大，在原有病种基础上，将血友并再生障碍性贫血、地中海贫血、颅内良性肿瘤等4类的专科门诊治疗费用纳入门诊大病待遇。
　　因此，深圳市门诊大病待遇是逐步提高的。这也意味着除了7种“门诊大脖，慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘等慢性病，看门诊的时候个人账户的钱用完了，费用超过深圳市上年度在岗职工平均工资5%的（目前这一“门槛”是3131元），可以享受70%的社保记账。

　　慧择提示：近来，深圳市积极补充医保方案，规定药店购处方药个人账户无最低积累额要求。其次，参保人的昂贵自费药有望通过商业补充险报销。值得注意的是，该市的门诊大病待遇将扩展到全病种。这些举措将为参保人带来更加全面的保障，有助于减轻患者的医疗负担。