2015年起上海将实施大病医保的商业保险形式

　　【摘要】大病医保的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人，主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。据报道，2015年起上海部分地区将实施大病医保的商业保险形式。

　　12月18日，上海市健康保险高峰论坛上，上海市副市长翁铁慧表示，2015年起上海部分地区将开展尝试商业健康保险与大病医保的结合，实施大病医保的商业保险形式，同时探索医疗保险结余资金的统筹利用。

　　继今年8月保险版“新国十条”发布后，系列利好政策的密集出台，特别是国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（下称《若干意见》）的出台，首次为商业健康保险做出顶层设计。就在12月17日，受保监会批复成立的太保安联健康保险股份有限公司（下称“太保安联”）成为首家注册于上海自贸区的专业健康险公司。

　　以自贸区为平台的健康险新布局已然展开。

　　按病种确定保险补偿
　　随着商业健康险参与个人基本医疗保险改革的深入，2015年，上海将率先尝试用医保个人账户结余资金购买商业医疗保险，并确认以“病种”划定补助金额。
　　翁铁慧在会上表示，明年上海地区将正式开始尝试商业健康保险与大病医保的结合，实施大病医保的商业保险形式。
　　具体而言，上海将在明年明确开展商业健康保险和传统医保的结合，其中重点将放在大病医保上。
　　试点确定将以居民自愿购买的形式，将商业健康保险纳入上海大病补充医疗保险部分。同时将与本市家庭医生制度有效衔接，今后居民的报销费用，将由家庭医生出具大病诊断证明或者是转诊证明。
　　而与全国各地大病商业保险不同的是，全国各地大多根据医保来确定补助资金额度，无论何病种。但上海试点将按照病种来确定商业医疗保险补偿的具体金额。

　　利用个人账户结余资金
　　其次，在基本医疗保险当中，个人账户结余资金将被鼓励用来购买商业健康保险。
　　谈及初衷，翁铁慧表示，目前医保中个人账户结余资金有很多，但是和统筹基金相比，并没有得到很好利用。
　　据悉，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》，基本医疗保险基金是由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金主要用于大病互济，个人账户主要用于支付低费用段医疗费用和远期积累，但个人账户积累后如何发挥作用并未作交待。
　　“统筹基金我们基本平衡就差不多，但是我们的个人账户名下结余很多，这是不科学的，一方面我们有结余，另一方面我们有更多有需求的人没有得到很好的保障，这也不是我们基本医疗保险所希望看到的。”翁铁慧谈到。
　　因此，上海市政府准备明年要出台相关规定，从个人账户结余中拿出部分资金用以购买商业保险。
　　此外，试点范围将选定在个人账户历年结余超过一定金额的人群，对于商业机构按照大病保险筹资总额的5%设定盈亏平衡点。
　　目前相关部门正在从符合资质的12家商业保险公司中以招标形式甄选4家机构进行试点，招标工作有望在明年完成。
　　结合当下上海市正在推进的浦东、新虹桥这两个国际医学园区，以此确定服务项目和保障范围，将会以个人的账户撬动更多商业健康保险业务。

　　自贸区成健康险发展新平台
　　此前会议上，保监会主席项俊波称，2014年1-9月，商业健康保险保费收入1260.36亿元，同比增长46.97%，成为市场强大的增长动力。而一项专项调研也显示，高净值人群在选择保险产品时，健康医疗保险是最主要的投保类型。
　　保险专家认为，这些频频发布强势推动的利好政策，为专业健康保险公司深度介入健康管理产业链，大力推动健康管理服务扫清了政策壁垒；此外，国家鼓励保险机构参与健康服务业产业链整合，发挥商业健康险这支“市场化杠杆”的作用，利用市场的力量提高医疗保障水平，推进医疗改革，从而多方面促进深化医疗改革进程。
　　太平洋保险集团董事长高国富表示，太保安联健康险是太平洋保险布局健康险的一项重大战略举措，是实施战略转型的重要步骤。以上海自贸区为平台，借助“新医改”、保险“新国十条”、《若干意见》等政策春风，推动健康险的发展。

　　慧择提示：综上所述可知，2015年起上海部分地区将开展尝试商业健康保险与大病医保的结合，实施大病医保的商业保险形式。试点确定将以居民自愿购买的形式，将商业健康保险纳入上海大病补充医疗保险部分。此外，上海市政府准备明年出台相关规定，从个人账户结余中拿出部分资金用以购买商业保险。