制约我国商业医疗保险发展的瓶颈有哪些？

　　【摘要】社保对基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，这就需要商业医疗保险来满足特殊的医疗保障的需要。不过，目前有许多因素制约了我国商业医疗保险的发展，那么制约我国商业医疗保险发展的瓶颈主要表现在哪些方面呢？

　　新医改意见明确了政府主导与市场机制相结合的基本原则。同时，提出建立我国医疗保障体系的基本框架是以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

　　同时提出鼓励政府以购买服务的方式，积极探索有资质的保险机构经办各类医疗保障管理服务。我国商业医疗保险在以市场为导向，在保障和改善民生的大背景下，有了一定的发展，保持年均18.2％的增长速度。但是目前整体规模小，专业化程度低，产品同质化现象严重，医疗保险风险控制能力薄弱。

　　制约我国商业医疗保险发展的瓶颈主要表现在以下几个方面：

　　首先，我国商业医疗保险在社会保障中定位不清，大多和社会医疗保险对接。

　　由于社会医疗保障制度从1998年才开始实行，政策法规对社会医疗保险封顶线以上的业务是否划归商业医疗保险没有明确规定，商业保险公司很难在产品设计、精算定价方面清晰定位，直接导致保险公司难以向社会提供充足、合适的商业医疗保险产品，难以满足多元化的医疗保险需求。

　　费用赔付风险不能得到有效的控制，缺乏合理的利润创造模式。目前医疗服务管理的措施还主要有：加强日常监督检查、签订协议、事后审查，管理效力非常有限。

　　由于不能介入客户的医疗管理过程，无法控制医疗费用的不合理支出，陷入亏损与产品质量下降的赔付风险怪圈之中。医疗机构为了自身利益提供过度医疗服务，消费者也产生过度需求，导致医疗费用大幅上涨，赔付率逐渐加大。

　　其次，保险公司的专业化经营没有得到政府的政策扶持，我国目前商业医疗保险市场不容乐观。

　　其中，成立时间已有4年、占健康险市场24％的人保健康险公司，其2008年全年保费收入为137.78亿元，相当于一家中等寿险公司两个月的保费收入。

　　我国医疗费用由商业健康保险承担的比例不足2％；而在美国，由商业健康保险提供保障的人群占全国总人口的60％以；在法国80％以上的家庭拥有商业保险机构提供的健康保险计划。

　　我国目前存在的专业商业医疗保险公司，如昆仑健康、瑞福德健康保险公司大多存在发展缓慢、产品单一等问题，只是销售一些简单的医疗费用保险和住院津贴保险，看护、失能类保险尚属空白。

　　这些单一的“纯”专业公司的经营成本一般比较高，所以经营状况不容乐观。在面对国寿还有国内一些强大的综合保险公司竞争压力下，要承担外资医疗保险公司给予的无形压力。据统计，我国每年全球医疗保险产品保费流失10亿元左右。

　　此外，商业医疗保险市场存在恶性竞争。

　　一方面，由于政策法规没有明确规定补充医疗保险的经营主体，不少地方的社保部门和行业互助组织等机构都在经营。

　　另一方面，一些保险公司在争夺健康保险业务时恶性降价、误导客户，扰乱市场秩序。商业医疗保险在寿险公司中的整体地位不高、专业化经营人才缺乏、产品定价的基础数据严重匮乏、医疗服务提供者不积极配合，这些因素阻碍着商业医疗保险的快速发展。

　　我国商业医疗保险的发展虽然面临很多挑战，但是具有技术、服务、人才、信息技术系统等方面的优势和参与社会医疗保障管理与服务的经验。

　　服务涵盖面广，机制灵活、运行效率高，能够在全国范围内实现不同区域人群服务水平的一致性，分散不同地区的风险差异性。具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制，能够逐步建立健全医保双方的利益共享机制，较好地解决医疗风险管理难题。

　　所以只要不断更新改进我国商业医疗保险体制，适应新的发展形势，商业健康险公司将为安定社会生活发挥重要作用。

　　我国商业医疗保险在发展过程中需要整合内部资源，树立专业化的经营理念和技术，推动专业化经营管理。改变现有多家经营但都不转的模式，设定独立核保、理赔、精算定价系统，确保技术优势。

　　组织集团内各公司交叉销售，成立健康服务后援中心。要准确进行定位，加大产品创新：对享有社会医疗保险、公费医疗的一部分人进行补充医疗保险，比如开发大额疾病和门诊慢性病保险产品。

　　对不享有社会医疗保险的加大基础医疗保险。开发适合广大农民经济状况与新型农村合作医疗相配套的重大疾病保险。通过开展健康管理服务，强化管理与保险的有机结合。

　　要做到通过一级预防（健康教育、咨询、康复指导）；二级预防（对疾病早发现、早治疗、早诊断）：三级预防（预防各种并发症发生）来改善健康状况。

　　还应该积极开展与社会保险机构的大力合作，形成共同的风险分担机制，并且与合作医院建立激励制度，鼓励医生帮助患者节省各类相关费用。最后要培养建设专业化的人才队伍，加强精算及其医学等相关知识培训。

　　另外可以提高我国商业医疗保险的信息化管理，通过使用计算机管理，建立社会统筹和个人账户医疗保险模式，利用计算机加强经营管理，提高管理手段现代化的程度。

　　慧择提示：制约我国商业医疗保险发展的瓶颈主要表现在哪些方面？综上所述可知，首先，我国商业医疗保险在社会保障中定位不清，大多和社会医疗保险对接。其次，保险公司的专业化经营没有得到政府的政策扶持，我国商业医疗保险市场不容乐观。最后，商业医疗保险市场存在恶性竞争。