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董宏思“急性坏死性胰腺炎”健康保险赔付案胜诉
更新时间：2017-08-26 12:34
２００５年１０月１７日，昆明市盘龙区人民法院向原告董宏思下达了一份民事判决书，判定董宏思诉被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司保险合同纠纷一案董宏思胜诉。至此，董宏思起诉中国人寿保险股份有限公司昆明分公司合同纠纷一案以董宏思胜诉而告终。
此案自２００５年８月１日董宏思起诉之日起，始终受到社会的广泛关注。全国不少媒体也在这一时刻聚焦昆明，中央电视台也做了相应的专题报道。董宏思的胜诉从法律意义上讲，一个普通市民起诉一家国有大公司得到了法院的公正裁决，体现了法律的尊严，弱势群体的利益得到了保障。但更进一步的现实意义，作为保障普通市民生活的重要构成，保险公司的重大疾病保险条款某些内容在被社会普遍质疑后，终于被从法律角度否决。董宏思一案注定要在相当长的时间内引发广泛的社会震动。对保险公司而言，董宏思的胜诉一定程度上造成了声誉的损失，但是，它的积极意义在于，更多的市民会觉得投保引起纠纷还有法律保障。因此，在不得不选择重大疾病险作为自己的生活起居安全保障时，不会因为不断的耳濡目染而裹足不前。从这个意义上说，对保险公司未必就不是一件好事。
相当长时期以来，公众对重大疾病险始终存在患得患失的心理。一方面，出于花钱保健康的心理，这一险种是生活的必须；另一方面，层出不穷的保险合同纠纷让他们不胜其烦。在董宏思一案胜诉后，虽然从某一方面证实了某些条款设置确有值得商榷之处，但同时，也使保险公司和公众开始同时直面这些条款，并有董宏思终于长吁了一口气，压在心中的那块大石也随着法院宣判的同时落了地——虽然自己的律师张宏雷在法院宣判前早就信心十足地跟自己表示“我们绝对能胜诉”，但是直到昆明市盘龙区人民法院的民事判决书送至手中，看到判决书中写到“由第一被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保险金１０００００元”，董宏思才真正放下了心，但是他没有觉得自己有多么轻松与开心“第一个感觉就是累啊。如果每个买保险的消费者都必须通过法律手段才能得到赔偿的
话，你觉得买保险有什么意义？”
４２岁的董宏思怎么也不会想到自己会成为全国新闻人物——在今年１月，董宏思被昆明医学院第二附属医院确诊为“急性坏死性胰腺炎”，随后，董宏思接受了“插管引流”手术。在为花去了三万多元治疗费而头疼的同时，董宏思想到了自己在２００３年买过的一份“国寿康宁重大疾病保险”，已经连续交纳了两年保费的他找出保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”正是合同上约定的重大疾病之一，保险终于能派上用场了——董宏思于是向保险公司申请理赔。今年４月，保险公司却给出了拒赔的通知，其理由是“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎赔付标准为：诊断为急性坏
死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件。”
董宏思找到了自己的主治医生，医生给出的答案是：“临床上对急性坏死性胰腺炎有保守治疗与手术治疗两种方式。病情较重的就必须手术治疗。目前手术治疗主要采取的是进行引流，引流也是一种清除手术。”
无奈之下，董宏思将中国人寿昆明分公司告上了法庭。２００５年８月１日，董宏思正式向昆明盘龙区法院提起诉讼。最终，法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所实施的手术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。最终判董宏思胜诉。
虽然赢了官司，但是董宏思的感觉却很复杂。“想不到我还真‘中奖’了，”董宏思有点哭笑不得，“刚开始听别人这么说我，我还觉得有点不舒服，怎么一场大病下来还说我‘中奖’了呢？后来再仔细研究我买的“重大疾病保险”的合同条款才知道，我还真是‘中奖’了。如果我得的是其他病，例如重大疾病险中有一条‘急性重症肝炎这项条款，有一条是这样说的：肝脏急速萎缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构……等四项。也就是说只有得了符合这四项的急性重症肝炎，才能获赔，而专家告诉我，符合这种条件的肝炎患者要想达到保险公司规定的条款只有做肝穿手术，而 这是一项不可能实现的任务，就是说患者在生前要想得到赔偿是不可能的。所以我现在也觉得自己是中彩了——幸好没有得其他重大疾病险中的病，否则……”
此案自２００５年８月１日董宏思起诉之日起，始终受到社会的广泛关注。全国不少媒体也在这一时刻聚焦昆明，中央电视台也做了相应的专题报道。董宏思的胜诉从法律意义上讲，一个普通市民起诉一家国有大公司得到了法院的公正裁决，体现了法律的尊严，弱势群体的利益得到了保障。但更进一步的现实意义，作为保障普通市民生活的重要构成，保险公司的重大疾病保险条款某些内容在被社会普遍质疑后，终于被从法律角度否决。董宏思一案注定要在相当长的时间内引发广泛的社会震动。对保险公司而言，董宏思的胜诉一定程度上造成了声誉的损失，但是，它的积极意义在于，更多的市民会觉得投保引起纠纷还有法律保障。因此，在不得不选择重大疾病险作为自己的生活起居安全保障时，不会因为不断的耳濡目染而裹足不前。从这个意义上说，对保险公司未必就不是一件好事。
相当长时期以来，公众对重大疾病险始终存在患得患失的心理。一方面，出于花钱保健康的心理，这一险种是生活的必须；另一方面，层出不穷的保险合同纠纷让他们不胜其烦。在董宏思一案胜诉后，虽然从某一方面证实了某些条款设置确有值得商榷之处，但同时，也使保险公司和公众开始同时直面这些条款，并有董宏思终于长吁了一口气，压在心中的那块大石也随着法院宣判的同时落了地——虽然自己的律师张宏雷在法院宣判前早就信心十足地跟自己表示“我们绝对能胜诉”，但是直到昆明市盘龙区人民法院的民事判决书送至手中，看到判决书中写到“由第一被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保险金１０００００元”，董宏思才真正放下了心，但是他没有觉得自己有多么轻松与开心“第一个感觉就是累啊。如果每个买保险的消费者都必须通过法律手段才能得到赔偿的
话，你觉得买保险有什么意义？”
４２岁的董宏思怎么也不会想到自己会成为全国新闻人物——在今年１月，董宏思被昆明医学院第二附属医院确诊为“急性坏死性胰腺炎”，随后，董宏思接受了“插管引流”手术。在为花去了三万多元治疗费而头疼的同时，董宏思想到了自己在２００３年买过的一份“国寿康宁重大疾病保险”，已经连续交纳了两年保费的他找出保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”正是合同上约定的重大疾病之一，保险终于能派上用场了——董宏思于是向保险公司申请理赔。今年４月，保险公司却给出了拒赔的通知，其理由是“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎赔付标准为：诊断为急性坏
死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件。”
董宏思找到了自己的主治医生，医生给出的答案是：“临床上对急性坏死性胰腺炎有保守治疗与手术治疗两种方式。病情较重的就必须手术治疗。目前手术治疗主要采取的是进行引流，引流也是一种清除手术。”
无奈之下，董宏思将中国人寿昆明分公司告上了法庭。２００５年８月１日，董宏思正式向昆明盘龙区法院提起诉讼。最终，法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所实施的手术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。最终判董宏思胜诉。
虽然赢了官司，但是董宏思的感觉却很复杂。“想不到我还真‘中奖’了，”董宏思有点哭笑不得，“刚开始听别人这么说我，我还觉得有点不舒服，怎么一场大病下来还说我‘中奖’了呢？后来再仔细研究我买的“重大疾病保险”的合同条款才知道，我还真是‘中奖’了。如果我得的是其他病，例如重大疾病险中有一条‘急性重症肝炎这项条款，有一条是这样说的：肝脏急速萎缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构……等四项。也就是说只有得了符合这四项的急性重症肝炎，才能获赔，而专家告诉我，符合这种条件的肝炎患者要想达到保险公司规定的条款只有做肝穿手术，而 这是一项不可能实现的任务，就是说患者在生前要想得到赔偿是不可能的。所以我现在也觉得自己是中彩了——幸好没有得其他重大疾病险中的病，否则……”
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