保险业“新国十条”为保险纠纷带来解决新思路

　　【摘要】当今社会，我国保险行业的规模以及投资领域在不断扩大，但保险纠纷等问题也令业内倍感压力。而保险业“新国十条”的下发，带来保险纠纷解决新思路，下面是详细情况。

　　保险公司应充分发挥主观能动性及事后理赔服务方面的作用
　　“新国十条”中提及：“充分发挥责任保险在事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的功能作用”。
　　1.积极主动地收集案件资料，化解可能引发的诉讼
　　以机动车保险为例，保险纠纷案件可以分为两类，绝大部分为道路交通事故损害赔偿案件（原告为交通事故受害人，被告为发生事故机动车交强险、商业第三者责任险承保公司），单纯的保险合同纠纷（即被保险人为原告，交强险或者商业险承保公司为被告）占比总体10%左右。个人以为，交通事故发生后，保险公司在理赔过程中不积极和受害人一方衔接，受害人不了解保险理赔程序而形成诉讼的，不在少数。以笔者常代理的道路交通事故损害赔偿案件为例，接受保险公司的委托后，从保险公司一方能够拿到的证据材料就是投保单、保险单、保险条款。至于受害人的身份信息、职业情况、医疗费用票据、住院病案资料、门诊病历资料、是否有护理人以及护理人基本情况、标的车主一方是否垫付医疗费以及垫付多少等方面的材料，往往是在开庭时才从原告方取得。此类案件的处理的法律依据很充分，处理中常用的《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等司法解释，又具有很强的可操作性。事故发生后，保险公司如果能够定期、及时进行医疗跟踪，随时掌握受害人的医疗情况，在交强险、商业第三者责任险项下积极主动的收集案件资料，及时做好和受害人的沟通，该赔偿的赔偿，该解释的解释，大量的诉讼定会避免。试想，作为受害人在身体受伤、垫付医疗费用后，有多少人愿意主动打官司呢？很多人认为，保险公司作被告的案件很多打不赢官司。仔细分析，如果保险公司在诉讼前通过积极的资料收集工作向受害人进行了赔付，案件就不产生了。在受害人向法院起诉后，保险公司取得相关资料后仍旧要进行赔偿，又何来打赢官司一说？
　　2.通过自己的专业技能对于案件进行定性和定量
　　《保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
　　《保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”
　　事故发生后，保险公司有一个现场查勘和定损的过程。现场查勘是在保险事故发生后，由专业人员利用各种技术和手段，对事故现场进行调查、分析、鉴定和记录，目的是为确定事故性质和损失程度提供必要依据。定损在现场查勘完成以及被保险人提供索赔资料的基础上，再对被保险人的损失或者其提出的索赔进行定性和定量分析。定性是对于导致损失的原因进行确定，并认定其是属于保险责任范围；定量是对损失的工程量或者货币量进行确定。现场查勘和定损均为保险公司的主动性工作。
　　《保险法》规定被保险人一方应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，即被保险人一方提供有关的证明和资料是就其所能，对于超过其能力的，保险公司不能强求。那种认为被保险人一方提供的证明和资料不足以对案件进行定性的，就认定保险责任不成立，认为被保险人一方提供的证明和资料不足以进行定量的，就不予认定损失的做法是不正确的。在这个过程中，保险公司也应主动通过自己的专业技能对于案件进行定性和定量。一个工程险案件，在长达5-6年的时间内，仍旧以被保险人不提供资料而不定量的做法，也是说不过去的。

　　“新国十条”建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制所涉问题
　　“新国十条”提出：探索建立保险消费纠纷多元化解决机制，建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制。
　　1.调解机制可以处理的案件为保险纠纷，不限于保险合同纠纷
　　《最高人民法院、中国保险监督管理委员会关于在全国部分地区开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作的通知》（以下简称“《诉调对接通知》”）使用的是“保险纠纷”而不是“保险合同纠纷”的措辞。但实践中，诉调对接中的调解目前以保险合同纠纷处理为重点。2013年12月23日，陕西省保险行业协会联合西安市雁塔区人民法院组织召开了保险纠纷诉讼与调解对接机制启动大会，大会发布的内容有“该机制启动后，保险合同纠纷可以在进入诉讼程序前进行调解，也可以在诉讼活动进行中开展调解工作，有效降低保险合同纠纷的化解成本。”可见，诉调对接工作中的调解仍以保险合同纠纷，另从陕西省保险纠纷调解委员会了解到，目前该调解委员会受理的也是保险合同纠纷。
　　那么，诉调对接机制中的调解工作如何延伸到道路交通事故损害赔偿案件，这是摆在业内人士面前的一个问题。
　　2.应不断扩大业外调解员的比例
　　据笔者了解，截至2013年6月，陕西省保险调解委员会行业调解员已达315名，其中业外调解员44名，占比14%。除业外调解员，就是公司调解员，而公司调解员均是从在陕各保险公司法务、核保核赔及客服岗位人员中优选产生。业外调解员占比过低，大量公司调解员的存在，会让作为被保险人的一方对于调解组织以及调解员的公正性产生质疑，降低其选择调解程序处理纠纷的积极性。
　　3.提高调解组织认知度的建议
　　保险纠纷调解机制作为一个新事物，出现时间不长。如何让社会公众知道保险纠纷调解机制是最基础的问题。对于提高保险纠纷调解组织的认知度，笔者提出以下建议：
　　（1）保险公司在接受报案后知悉被保险人和受害人等联系方式后，通过保险公司的短号客服电话统一发送信息，告知事故相关人员保险纠纷解决的方式之一是调解，调解组织的名称以及联系方式、办公地点、如何申请调解等信息。
　　（2）调解组织主动出击，要求保险公司对于超过一定期限尚未结案的赔案进行信息汇总，由调解组织出面联系案件相关人员，阐明调解组织的立场和处理规则，供其选择。
　　4.充分落实“立案前委派调解、立案后委托调解”，积极开展调解工作
　　《诉调对接通知》提出：“试点地区法院要在尊重当事人意愿的前提下，按照〈最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见〉（法发〔2009〕45号）的相关规定，采用立案前委派调解、立案后委托调解等方式，引导当事人通过保险纠纷诉讼与调解对接机制高效、低成本地解决纠纷。”从《诉调对接通知》上述内容看，诉调对接可以采用的方式有立案前委派调解、立案后委托调解等方式。
　　立案前委派调解。在法院就保险纠纷立案前，告知当事人纠纷可以进行诉前委派调解，调解组织为谁。当事人各方在调解组织主持下就纠纷调解后可达成调解协议，争议解决。此为诉讼前调解。立案后委托调解。法院就保险纠纷立案后，告知各方当事人纠纷可以委托调解，由法院给调解组织出具委托书，当事人在调解组织主持下达成调解协议。此为诉讼中调解。从目前实际情况来看，此项工作并未开展，因为就道路交通事故损害赔偿案件和保险合同纠纷案件进行立案，法院多没有告知调解机制。调解组织所在的保险行业协会和保险监管机构，应就此项工作相关细节问题尽快和人民法院进行沟通，使得“立案前委派调解、立案后委托调解”落到实处，使当事人直接受益。

　　保险公司应注重新产品开发 强全社会抵御风险的能力
　　“新国十条”提出：鼓励保险公司提供个性化、定制化产品服务，减少同质低效竞争。
　　日前，担任保险顾问的某工程公司承接一海外的码头建设项目，业主方要求对于工程质量进行投保，以防止在工程完工交付使用后，由于各种原因引起的潜在缺陷导致的损失。笔者就此和几家保险公司进行沟通，均提出因未有该产品而无法承保。后经查阅资料，法国、西班牙和日本有开展工程潜在缺陷保险业务，该项业务是以建筑物由于各种原因存在潜在缺陷，导致其在使用期间发生的损失为保险标的的保险，该保险以工程质量作为保险对象。随着经济发展，结合市场需求，向市场提供个性化、定制化新产品，仍需保险业内同仁共同努力。

　　慧择提示：通过以上描述，我们可以得知，“新国十条”要求保险公司应充分发挥主观能动性及事后理赔服务方面的作用。此外，“新国十条”建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制所涉问题，为保险业纠纷带来解决新思路。