旅行保险案例详细解读

    购买旅游买保险，当然就是为了在发生意外时能够有所赔偿。吴先生买了保险好几年，最近因为一次意外摔伤，后来眼睛失明，去保险公司理赔，却遭到了拒赔，缘何会发生这样的事情？
　　究竟保险公司是依据什么作出这样的理赔结果呢？
　　1　摔跤失明
　　1997年7月的一个周末，缘于陌生拜访，吴先生结识了本市某保险公司的代理人孙先生，并且在孙先生的热情介绍下投保了一份终身寿险，交费期20年，保险期限是终身。
　　也是因为这第一份保单，吴先生对保险有了一定的了解，并且认为投保人寿保险很有必要，又鼓励家里的其他成员也购买了一些保险。
　　2000年2月份，孙先生又推荐吴先生购买综合个人意外伤害保险。
　　经过咨询后，吴先生了解到意外伤害险是一种消费型的短期险种。交一年的钱保一年，如果在保险期间不发生任何意外将得不到任何补偿，并且到期保险责任终止，没有现金价值可以退还，如果想要继续得到保险保障，需要重新投保。意外伤害保险主要保险责任涉及意外伤残和意外身故赔付。
　　吴先生想想，保费也不高，一年不过交200多元，再说人的一生中会碰到很多事情，买份保险就是买份安心，也可以在所谓的“万一”发生时经济上有所补偿，于是便于当年3月份投保了该险种。并且一直如期交费，坚持续保。
　　意外总会在人没有准备的情况下突然而至。2003年5月，吴先生晚上回家，一个人走夜路时撞到了路边的一根电线杆，不小心将右眼撞伤，当时眼周围有些淤青，可是眼睛并没有感到其他不舒服，也就没有去医院就诊，过了几天后红肿消退，吴先生就不再把这当作一回事放在心上。
　　但是，没想到两个月后，吴先生发现使用原来眼镜已经无法看清，重新调了镜片仍然无效。直到8月份，吴先生右眼失明，并且向单位申请进行残疾证明检查，于2004年5月获得残疾症。
　　吴先生认为右眼失明主要是由碰撞引起的，故向保险公司提出理赔申请。该保险公司对吴先生右眼失明的过程及结果无异议，豁免了吴先生的终身寿险保险费。
　　但是对于吴先生提出意外伤残索赔申请有所保留，因为吴先生认为他右眼失明完全是由外伤单独且直接引起的，保险公司对此难以认同，所以作出了拒赔的决定。
　　吴先生对此意外险的拒赔决定表示不能接受。
　　2　保险公司拒赔
　　在联系了保险公司后，保险公司很快作出了回复，该公司理赔人员解释说：被保险人购买的是人身意外伤害保险，主要保险责任分为意外伤残保险责任和意外身故保险责任，这都可以称为“意外损害”。
　　而“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于一定时期内以此为直接的、单独的原因，导致了死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。
　　吴先生走在路上摔跤，这是突发的并且非吴先生本意而发生的事情，确实属于外来的、不可预见的、违背被保人意愿而发生的事故，可以界定为意外事故。
　　但是，保险公司认为在吴先生的右眼失明事故发生前，被保险人吴先生就已经存在双眼近视的疾病，并且保险事故发生距视力出现明显变化已经有两个月时间。而引起失明的脉络膜萎缩可以由多种诱因导致。
　　在吴先生提供的理赔资料中，并没有全面完整的资料，能够完全支持被保险人的右眼失明是完全、单独且直接的由于外来的摔跤伤害所导致，故保险公司目前仍无法予以理赔。
　　这也是遵照了保险理赔的近因原则。
　　3　因果关系不明
　　所谓近因，简单地说，就是最直接和最接近的导致事故发生的原因。
　　近因原则是在保险事故发生后，造成被保险人人身损失时，为了分清与事故有关的责任，明确事故发生的因果关系而专门设立的一种原则。
　　按照这一原则，只要造成被保险人人身伤害的近因属于保险责任范围之内，保险公司就应当向被保险人或者受益人履行赔付保险金的责任。但是，如果近因属于除外风险或者不在保险合同约定的范围之内的，保险公司不履行给付保险金的义务。
　　近因原则是保险的四大基本原则之一，是判明风险事故与保险标的损失之间因果关系，以确定保险责任的一项基本原则。
　　也是依照这一原则，只有当被保险人的损失是直接由于保险事故造成时，保险公司才给予赔付。
　　也就是说，如果造成被保险人损失的原因是多方面的，而被保险人或受益人所提供的那些属于保险约定责任范围的诱发原因，并非是直接造成被保险人损失的原因，保险公司可以不履行赔偿义务。
　　但在实践中，要从众多复杂的原因中判定出某一事故的近因并不是一件容易的事情。本案例提醒投保人以及被保险人，一旦出现保险事故，应及时采取必要的措施，保留确凿的事故原因证据，以便于保险公司理赔时对保险责任进行认定。
　　在该案中，如果吴先生撞伤眼睛时能够及时就诊，并且确实诊断证明，他的右眼在两个月后的失明是由于那次摔跤的意外事故造成，而且在随后的理赔申请中能够提供确凿的证据，也许就不会造成最后买了保险却得不到赔偿的后果。
　　4　关注保险责任
　　通过该案例，我们知道近因是影响理赔的关键原因。按照近因原则，当被保险人的损失是直接由于保险事故造成时，保险公司才给予赔付。
　　由此可见，保险公司也不是对出现在被保险人身上的所有保险风险承担保险责任，而仅仅是对与投保人约定的特定风险承担保险责任。这在保险上称做保险责任，也是我们保险合同中最重要的部分，在保险责任中载明了保险公司在什么样的情况下将承担风险事故的赔偿责任。
　　保险责任是保险公司履行赔偿给付保险金义务、被保险人或受益人请求行使赔偿或给付保险金权利的依据。
　　由此，我们能够认识到保险责任的重要性和重要程度。也许有人会说，保险条款艰涩难懂，而且那么长，大部分人都是在投保最初拿出来看看，然后会压在箱底，不到确实需要是不会翻出来详读的。
　　但是，为了维护我们的利益，我们还是有必要了解合同的相关内容。在此，笔者提醒广大保险消费者应当着重关注我们保险合同中的保险责任内容和条款。
　　人寿保险合同中保险责任条款，通常是由保险公司依据预计发生危险的原因以及被保险人的普遍需求而订立的，有时被保险人也可以根据自己的特殊需求和保险公司协商议定责任条款。
　　当保险事故发生后，保险公司只对保险合同中责任条款约定的保险事故所发生的损失承担赔偿保险金责任，不属于约定范围的不赔偿。
　　而保险合同责任条款中载明的保险金额就是保险公司承担保险责任最大的限度。
　　事故相同赔付各异
　　在了解了关于保险理赔的近因原则后，笔者不禁想起以前听过的一场保险讲座，其中就有一个关于理赔涉及近因的小故事。
　　某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。某天上班途中在城郊的省道上发生了车祸，载着所有乘客的面包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的员工甲和员工乙受到了重伤。
　　由于员工甲所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而员工乙坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。
　　员工甲和员工乙的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额10万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。
　　保险公司经过调查了解到：员工甲死亡时二十七岁，身体一向非常健康，而员工乙五十二岁，患有心脏病多年，据此，保险公司结合近因原则作出了如下理赔决定：
　　确定车祸属于意外事故，并认定员工甲死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围内，保险公司履行赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身故保险金给其受益人。
　　而员工乙在车祸中撞断胳膊属于意外伤害保险责任的范围，按照意外伤残保险责任赔付意外伤残保险金5万元，但是，核定员工乙最终死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是员工乙死亡的近因，不属于意外伤害保险的保险责任范围，保险公司不承担意外身故保险金。
　　同时发生事故，但是两个人却得到了不同的理赔支付，是什么导致了这样的结果，就是保险公司在进行理赔调查的过程中运用了近因原则，判断员工甲的死亡近因是车祸，而员工乙的死亡近因是心脏病。
　　由此可见，决定保险理赔的赔不赔、赔多少的关键就是保险事故的近因究竟是什么。