整理了2400+个理赔问题,我发现了你最关心的10大要点!

慧择小马老师 · 2442人阅读

理赔作为我们的本职业务,大大小小的问题都经历过,但是对于保民朋友们来说,每一个具体的问题落到自己身上,都是大难题。
                   

最近,我们加班加点花了很多时间,在百度知道、搜狗问问、悟空问答、贴吧、知乎等各大平台完整搜寻了一遍,整理了理赔相关的2400+个问题。


而今天就出现频次最多,也就是大家最关心的10个问题进行解答。话不多话,开整吧!
                  

  • 理赔难吗?

  • 怎么进行理赔?

  • 理赔时间?

  • 理赔&病历、医保卡

  • 理赔调查


1、理赔难吗?



           

相似问题:                        

1.保险理赔难么,为什么有那么多的人不相信保险公司?

2.保险理赔到底难不难?
3.网上买保险理赔确实难吗?


               

               

           

其实只要投保环节符合规定、理赔按流程走,理赔就不难。而这就需要满足几个条件:

          

1. 保险合同有效:也就是做到了如实告知(这点是绝大部分理赔纠纷都会涉及到的),保险合同在有效期内,按时交付保费。

         

2. 属于保险责任:这个也是判定是否理赔的关键因素,很多关于重疾理赔的定义经常存在是否在条款责任内的争议。

     

3. 不在责任免除范围:保险合同里一般会有免责条款,也就是出现这些情况不在赔付的范围内,例如酒驾、无证驾驶等。

   

4. 保险事故属实             

           

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(图片来源:pixabay)            


           

然而为什么大家普遍有一种“理赔很难”的认知,是因为保险的内容和条款确实很多,涉及到法律、医学判定等多方面。

          

普通保民甚至有些保险从业人员都没办法弄清楚全部内容,这就导致在投保环节以及出险理赔环节会出现各种问题。

           

这也就告诉我们应该具备充分的意识:投保时一定要仔细弄清楚各个环节和条款,出险后按照正常流程来申请理赔。

           

万一出现理赔纠纷,自己的正当权益受到损害,就要积极寻求协商或者法律诉讼等手段。

           

关于网上买保险,其实互联网跟线下一样,只是另一种销售渠道而已,产品还是一样的。

           

现在随着网络化普及,线上理赔也比较方便,不少保险也都开通了一键理赔服务,也就不存在网上买保险比线下买理赔难的问题。


           


2、怎么进行理赔?             



           

相似问题:                        

1.我要理赔,理赔需要什么资料?

2.理赔需要注意的事项?

3.保险公司是如何进行理赔的?

4.保险理赔流程是什么?


               

               

           

申请理赔的流程:            

报案——提交理赔材料——材料审核——理赔结果——发放保险金。

           

报案一般需要提供出险时间、出险地点、事故经过、就诊信息等以供记录。

           

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(图片来源:pixabay)            


           

注意事项&材料:            

1. 有权领取保险金的人才有资格报案,即投保人、被保险人和受益人

2. 出险后 10 日内要报案,最好是出险后马上报案,避免拖延 

3. 申请理赔需要准备的材料:

           

通用材料:理赔申请书、保险合同、被保险人身份证、申请人身份证、银行账号、申请人与被保险人关系证明          

医疗费保险资料:医院开具的诊断证明、结算明细、住院(门诊)病历、费用发票(收据)           

身故责任:死亡医学证明、户口注销证明、 火葬证明、关系证明、继承人身份证;           

重疾责任:诊断书、住院(门诊)病历。       

当然也会有具体公司具体产品要求的材料不同,具体可跟业务员进行沟通。

           

4.申请理赔一般要等5-10天,情况复杂的会有核赔员到现场进行勘探询问。


       

3、理赔时间?

         


           

相似问题:                        

报保险后,保险公司应在多长时间内进行赔付?


               

               


根据《保险法》第二十三条规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时做出核定;情情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。

           

也就是我们常说的30天理赔时效


           

4、理赔&病历、医保卡         



           

问题1:                        

保险公司会不会因为病历写错就不理赔了?       


               

               


我们有时候会看到“病历写错一个字,损失了几十万赔偿”之类的新闻,可见病历在保险理赔中的重要性。


所以买了保险的朋友,看病时一定要注意病历。

           

1.可以先知会医生已经购买了商业保险,告诉医生病历填写注意措辞,像和实际病情不相干的内容不要写。    2.一定要去公立医院,最好是二级以上。    

3.如果是意外造成的,要将意外事由写进去。           

4.最后一定要注意保存。


如果病历有错误怎么办?            

 

如果是名字错误,让医院重新开病历或者开具医生笔误证明;


如果是错别字,不要随意涂改,保留之前的笔迹,再让医生根据规范进行修改;


如果是患病时间写错,把时间写成了买保险之前,除了让医生根据《按照病历书写基本规范》修改外,还要加盖医院公章证明病历真实性。

总之,大家看病时一定要多多注意病历这块。不过只要是正规投保,如果病历上出现了错误,最终调查清楚了,还是会理赔。


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(图片来源:pixabay)            


           


           

问题2:                        

我用我的医保卡给家人买了高血压的药,然后给自己买保险,要怎么样才能理赔?     


               

               


首先,我们强调了很多次的,医保卡千万不要外借,有外借记录的话在投保时要如实告知保险公司。

          

如果是已经用自己的医保卡给家人买药,有的保险公司的核保政策是可以接受医保卡外借,那么可以申请人工核保。

           

但是要有自证的材料,比如本人连续两年或三年的体检报告,证明自己健康、没有医保卡外借购药或就诊所涉及到的疾病,而保险公司会根据所提交的材料进行审核。

           

如果提交的核保资料可以证实被保险人确实没有患相关疾病的话,还是有核保通过的可能性的。


           

5、理赔调查



           

相似问题:                        

1.保险公司真能什么都查得到?

2.商业医疗险理赔时,保险公司会如何查找既往病史(比如以前的病历)?

3.医院看病记录 既往病史有没有全国联网,保险公司理赔的时候会不会看到?                        


               

               


保险理赔调查一般分为两个方向:            

    

1. 是否属于保险责任范畴,也就是你的这个情况在不在保险合同界定范围内,保险公司会审核是否属于理赔范围。

           

2. 是否符合真实性。如果提交的病历材料中有不符合健康告知、投保前发生的疾病等疑似情况,如果与该次理赔有冲突,保险公司就会进行深入调查。

           

涉及到大额理赔或者某些特殊情况时,保险公司会展开调查医疗记录,并且还是合法合规的查询,并不构成侵犯我们的隐私。

           

因为我们在投保时,就已经授权保险公司调查我们医疗记录的权力。

           

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(图片来源:pixabay)            


           

而保险公司的调查能力也是难以低估的,除了常规的体检报告、病历本、医保卡记录等方式外,还有其他一些:

           

1、医疗记录           

2、面访:面访案件相关人员,调查了解案件全过程,包括各种细节;           

3、政府机构:包括村卫生站、居委会、派出所等;          

4、其他渠道:同业理赔咨询或委托第三方调查机构查询。

     

好了,以上就是我们从2400+个问题整理出来的10大问题解答上篇,由于内容篇幅过长,后面5个问题将于下篇进行再次分享,欢迎大家关注。

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