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凤阳县建立“两定”机构管理新模式
更新时间：2017-08-28 09:48
【摘要】为加强对“两定”机构的管理，凤阳县人社局积极创新探索管理模式，建立医保监督管理为主体，定点机构自我监控为客体，接受社会监督为载体的多元化监管体系。
一是严把准入机制，强化协议服务。按照政策规定对“两定”机构严把准入关，并与已确认的定点机构签订服务协议，同时对“两定”机构的服务质量和医保政策执行等情况进行年度考核，采取奖罚制，发现违反规定的定点机构责令其限期整改，对年度考核不合格或有严重违规行为的，取消定点资格。
二是实行明查暗访，坚持网络监控。采取定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合的方式，加强两定机构在医保执行过程中的监督和管理，稽核工作人员每月深入定点机构对参保患者是否存在冒名住院、挂床住院、医院对病人结算有无违规行为存在等情况进行专项稽核。与此同时，坚持每天对定点机构进行网络实时监控备案。通过医保网络平台系统对各定点医疗机构住院病人登记、用药、治疗情况实时记录，发现疑点及时深入定点机构调查取证，发现违规情况将进行严肃处理。通过日常稽核与突击检查、明察与暗访相结合等措施，有力保证医保基金合理支出，进一步规范了医疗行为，使监督工作落到实处。
三是开展社会监督，健全举报机制。为规范医保基金合理支出，维护好参保人员的合法权益，保障医保基金安全运行。凡参保人员在定点机构发生医疗就治结算报销后，对其医保基金支出金额和受益人等基础信息都采取网络和张贴上墙的方式进行公示，并设立医保基金举报电话，另外聘请10名社会公众监督员，担负“两定”机构社会监督工作，督促定点医疗机构管理，更好地维护基金安全和参保群众的医疗权益，确保医疗保险健康可持续发展。
慧择提示：凤阳县新的管理模式的实施，在“两定”机构管理工作中取得明显成效。为进一步加强医疗保险基金管理，规范“两定”机构医疗服务行为，切实维护广大参保人员的合法权益做出了贡献。
一是严把准入机制，强化协议服务。按照政策规定对“两定”机构严把准入关，并与已确认的定点机构签订服务协议，同时对“两定”机构的服务质量和医保政策执行等情况进行年度考核，采取奖罚制，发现违反规定的定点机构责令其限期整改，对年度考核不合格或有严重违规行为的，取消定点资格。
二是实行明查暗访，坚持网络监控。采取定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合的方式，加强两定机构在医保执行过程中的监督和管理，稽核工作人员每月深入定点机构对参保患者是否存在冒名住院、挂床住院、医院对病人结算有无违规行为存在等情况进行专项稽核。与此同时，坚持每天对定点机构进行网络实时监控备案。通过医保网络平台系统对各定点医疗机构住院病人登记、用药、治疗情况实时记录，发现疑点及时深入定点机构调查取证，发现违规情况将进行严肃处理。通过日常稽核与突击检查、明察与暗访相结合等措施，有力保证医保基金合理支出，进一步规范了医疗行为，使监督工作落到实处。
三是开展社会监督，健全举报机制。为规范医保基金合理支出，维护好参保人员的合法权益，保障医保基金安全运行。凡参保人员在定点机构发生医疗就治结算报销后，对其医保基金支出金额和受益人等基础信息都采取网络和张贴上墙的方式进行公示，并设立医保基金举报电话，另外聘请10名社会公众监督员，担负“两定”机构社会监督工作，督促定点医疗机构管理，更好地维护基金安全和参保群众的医疗权益，确保医疗保险健康可持续发展。
慧择提示：凤阳县新的管理模式的实施，在“两定”机构管理工作中取得明显成效。为进一步加强医疗保险基金管理，规范“两定”机构医疗服务行为，切实维护广大参保人员的合法权益做出了贡献。
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