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人们医保意识不高 骗保行为屡屡发生
更新时间：2013-09-30 17:54
【摘要】对于保险行业来说，保险骗保行为屡禁不止的原因不是因为保险部门没有做好严厉的打击措施，也不是保险监督部门没有做好严厉的惩罚措施，而是人们医保意识的不高。
从朝阳区人力社保局获悉，该区的医保监察大队一年来，已经对辖区内违反医疗规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。
朝阳区已在全市率先建立区域性医保监督举报奖励长效机制，发布举报电话64678220，并对查实的举报案件，向市里申请给予举报人最高不超过5000元的奖励，并承诺对举报人个人信息严格保密，保护举报人合法权益。
在查处的违反医疗保险规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。
为了控制医疗费用不合理支出，市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医保费用有效途径。
首先，依托《北京市医疗保险审核结算系统》，实现了对参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起“纵向到底、横向到边”的协调联动机制。纵向上，充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。对违规人员重点监控、跟踪管理。相关部门对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，注重从线和面上加强监控；横向上，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，充分利用其优势，针对专项问题进行监督检查。
对门诊费用异常的参保人员，北京已经建立约谈机制。通过约谈，对发现存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象的201名参保人员，暂时停止社会保障卡使用，改为现金就医。
停止社保卡使用的人员，都经过劳动监察部门的约谈，这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强对个人监管的同时，加大对医院的查处力度，取消定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。
慧择提示：医保中的钱是关系到很多病患者的救命钱，作为每一个享受医保待遇的中国公民，我们有必要提高自己的医保意识，保护保险资金的安全，发挥医保资金人人为我，我为人人的精神。
从朝阳区人力社保局获悉，该区的医保监察大队一年来，已经对辖区内违反医疗规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。
朝阳区已在全市率先建立区域性医保监督举报奖励长效机制，发布举报电话64678220，并对查实的举报案件，向市里申请给予举报人最高不超过5000元的奖励，并承诺对举报人个人信息严格保密，保护举报人合法权益。
在查处的违反医疗保险规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。
为了控制医疗费用不合理支出，市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医保费用有效途径。
首先，依托《北京市医疗保险审核结算系统》，实现了对参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起“纵向到底、横向到边”的协调联动机制。纵向上，充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。对违规人员重点监控、跟踪管理。相关部门对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，注重从线和面上加强监控；横向上，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，充分利用其优势，针对专项问题进行监督检查。
对门诊费用异常的参保人员，北京已经建立约谈机制。通过约谈，对发现存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象的201名参保人员，暂时停止社会保障卡使用，改为现金就医。
停止社保卡使用的人员，都经过劳动监察部门的约谈，这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强对个人监管的同时，加大对医院的查处力度，取消定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。
慧择提示：医保中的钱是关系到很多病患者的救命钱，作为每一个享受医保待遇的中国公民，我们有必要提高自己的医保意识，保护保险资金的安全，发挥医保资金人人为我，我为人人的精神。
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