门诊医疗保险怎么报销 报销范围

引言

你是不是看完门诊拿着缴费单据，却不知道门诊医疗险能不能报、该怎么报？还在发愁搞不清哪些项目在报销范围内？这篇内容就来给你讲清楚这些问题。

一. 门诊医疗保险报销流程

我先问你哦，你平时去医院看完门诊，是不是拿着一堆单据就不知道该怎么办了？别慌，我一步步给你说清楚，每一步都能直接照着做。

第一种是即时结算，这是最省心的方式哦。你去医院挂号、交费的时候，直接把你的医保凭证递给收费窗口就行，不管是电子医保凭证还是实体医保卡都可以。系统会自动算出符合报销条件的费用，你只需要交自己要承担的那部分钱就可以走了，不用再跑其他地方交材料申请。上个月我闺蜜周末吃坏了肚子，去社区医院看急诊门诊，一共花了三百八十多，她掏出手机调出电子医保凭证一刷，直接报了两百一十多，自己只付了一百七十多，前后没多花一分钟，看完病直接回家躺着休息，根本不用额外折腾，是不是很方便？

第二种是事后线下报销，这种一般是你去了没有联网结算的医疗机构，或者是异地看病没开通实时结算的情况，就得自己跑报销啦。第一步你得把所有材料都留好，挂号单、门诊病历、医生开的处方笺、交费发票、费用明细清单，一样都别丢，缺一样都可能耽误你报销。你要是看的是特殊门诊，还得把医院开的特殊病种诊断证明也收好。然后带着这些材料，去参保地的医保经办服务窗口提交就行啦。窗口工作人员会当场核对你的材料，要是材料不全，会直接告诉你缺啥，你回去补上再来就行，材料齐了的话，他们会收下给你审核。

第三种是事后线上报销，现在很多地方都开通线上申请通道了，懒得跑线下的朋友可以选这个。你只需要打开当地官方的医保服务平台APP，或者社保公众号，找到门诊报销申请的入口，按照提示把所有材料拍成清晰的照片上传，填写好你个人的银行卡信息就可以提交申请了。我邻居张叔上个月去外地探亲，突发急性咽炎看了门诊，花了五百多，回来就是在手机上提交的申请，上传完材料没等五天，报销的钱就打到他银行卡里了，全程没出过家门，比跑线下省事多了。

不管你选哪种报销方式，都有两个细节要记牢。第一是报销有时间限制，一般当年的门诊费用，最好在当年年底前申请报销，最晚也别超过次年的上半年，具体时间可以打当地医保的咨询电话问清楚，别拖得太久错过了报销时间。第二是银行卡信息一定要填对，你要是用一类卡最好，别填已经注销或者状态不对的卡，不然钱打不进来，还得耽误时间重新修改信息。

还有一点要提醒你，如果是单位给你买了补充的门诊医保，那医保报销完剩下的部分，还可以拿报销后的结算单，再找单位的经办部门申请二次报销，流程和刚才说的差不多，把材料交上去就行，能帮你再多省一部分门诊花费。

二. 门诊医疗保险报销范围

我先给你举个咱们生活里常见的例子，你一下子就能懂啦。张阿姨今年52岁，平时有高血压，需要长期去社区门诊开降压药，她每个月都要在门诊花个两三百，这个费用能不能报？答案是，只要你走合规的医保定点机构，符合医保目录内的降压药费用，都可以按比例报。

咱们先说普通门诊的常规报销范围，一般是医生问诊挂号费、门诊开的合规药品费、门诊做的常规检查费，比如血常规、胸片、B超这些，还有门诊清创缝合、换药这类小型治疗费，这些都在常规报销范围内。但这里要划个重点，必须是在医保定点医院或者定点社区卫生服务中心发生的费用，非定点机构的费用大多报不了，这点一定要记牢。

再说说特殊门诊的报销范围，比如很多慢性病需要长期门诊治疗，像糖尿病、冠心病、类风湿关节炎，还有恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗这些，都属于特殊门诊的报销范围，符合要求办理备案之后，就可以按对应的比例报销。还是接着说张阿姨的事儿，张阿姨确诊高血压之后，在社区办理了慢性病特殊门诊备案，现在每个月开降压药，原来要花三百多，报销之后自己只花不到一百，大大减轻了每个月的用药负担，这就是门诊医保实打实的作用。

哪些费用不在报销范围内呢？我给你捋一捋，你去美容整形的项目，比如割双眼皮、做祛斑医美，还有你因为美容做的牙齿矫正、美白这些，都不报；还有你买保健品、保健理疗项目，比如艾灸养生馆的保健推拿，也不在报销范围里；另外还有因工伤、交通事故已经由第三方承担费用的，也不能重复报销；还有一些自费药、进口耗材，如果不在医保目录里，也不能报销，这点要提前搞清楚。

还有一种情况要提醒你，很多人会去门诊做一些住院前的术前检查，比如你安排了下周住院做小手术，术前需要在门诊做全套术前检查，这部分费用如果是同一家医院，很多时候可以并入住院费用一起报销，如果是分开做的，只要符合门诊报销要求，也可以按门诊政策报销。如果你去异地做门诊，提前做好异地就医备案，也可以按规定享受报销，不用特意回到参保地才能报。

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三. 购买门诊医疗保险的注意事项

先看免赔额设置，别光盯着保障额度看，一定要看清免赔额是多少。不少产品看起来报销额度很高，但是免赔额也设置得很高，比如一次门诊免赔额几百块，如果只是看个普通感冒花了三百多，压根达不到报销门槛，等于买了也用不上。日常咱们看门诊大多都是几百块的小毛病，优先选免赔额低的，甚至部分产品可以做到零免赔，能报更多小额费用，实用性强很多。

再看清报销比例，不同产品对不同医院、不同项目的报销比例不一样。大部分产品对公立医院普通部的报销比例会高一些，去特需部、国际部报销比例会打折扣，甚至有些产品直接不给报特需门诊。我朋友之前买的时候没注意，后来因为要挂专家特需号，花了两千多，最后只报了不到三百，就是因为特需门诊报销比例只有10%，所以买之前一定要把这点核对清楚，按照自己常去的医院类型选就行。

要留意医院范围限制，绝大多数门诊医疗险只报销公立医院的费用，部分私立诊所、私立医院都不在保障范围内，还有些产品会把部分地区的医院排除在外，也有些产品会要求必须是二级及以上公立医院才行。如果你平时习惯去家门口的私立诊所看病，就得选包含私立医院的产品，不然去了也报不了，白花钱。

要关注既往症约定，很多产品都会明确约定，投保之前已经有的身体问题，属于既往症，不给报销。比如你投保前就查出来有高血压，平时长期去门诊开降压药，这个费用大部分产品都不给报。有些产品会对部分既往症做承保，要么标注出来依然免责，要么加费之后可以报销，买的时候一定要如实做健康告知，别隐瞒病史，不然最后报销的时候被保险公司查到，会直接拒赔，还不退保费。

还要注意报销限额的设置，除了每年总的报销额度，不少产品还会设置单次门诊报销限额，还有药品费、检查费的单项限额。比如单次门诊最多报一千，要是你一次门诊做检查花了两千，超出一千的部分就得自己掏。如果你平时去门诊经常需要做多项检查，或者需要长期开比较贵的药，就得选单项限额比较高的产品，避免不够用的情况。

四. 不同人群的购买建议

刚参加工作没几年的年轻上班族，收入不高，平时经常熬夜赶方案、吃外卖，偶尔会因为嗓子发炎、肠胃炎跑社区门诊拿药，建议优先选一年期的门诊医疗险，缴费按年交就行，价格便宜，一年几百块就能拿到不错的报销额度，不用给自己增加太多经济负担。比如26岁的小林，做新媒体运营，经常加班赶热点，换季就容易犯过敏性鼻炎，每个月都要去门诊开一次抗过敏药，每次花费大概一百五十块，他买了一年期门诊医疗险之后，每次看完病拿着缴费凭证就能线上申请报销，一年下来报了快八百块，交的保费才三百多，刚好覆盖了他这一年的门诊开销，对他来说性价比很高。

如果你是已经退休的中老年人，平时身体小毛病多，常年需要去门诊开降压药、降糖药，整体健康状况不算太差，可以选择保障责任包含常见慢性病门诊报销的产品，尽量选报销比例高一些的，缴费选一次性缴或者按年缴都可以，根据自己的手头资金情况安排就行。比如62岁的王阿姨，有高血压和骨关节炎，每个星期都要去社区门诊拿药，还要做一次理疗，每个月门诊花费大概四百块，她子女帮她选了包含慢性病门诊和理疗项目报销的门诊医疗险，每个月能报两百多块，减轻了不少日常医疗开支的压力，也不用总麻烦子女贴钱给自己看病。

如果是孩子年纪还小的宝爸宝妈，孩子刚上幼儿园，抵抗力差，一不注意就感冒发烧、得手足口，要跑门诊做雾化、拿药，建议选择包含儿童常见呼吸道疾病、传染病门诊责任的产品，报销门槛尽量低一些，很多孩子每次门诊花费不算特别高，如果免赔额太高，其实报不了几次，所以选免赔额一百元以内的就很合适。比如3岁的安安，刚上小班，半个学期就因为感冒发烧去了五次门诊，每次做雾化加拿药要两百多块，安安妈妈之前买的门诊医疗险免赔额是50元，报销比例60%，五次下来一共报了六百多，刚好抵消了大半的花费，不用额外花太多冤枉钱。

如果是本身已经有了基础社保，但是平时经常需要去私立门诊看诊，或者需要做一些门诊特殊检查，基础社保报销覆盖不到的，比如经常需要做口腔检查、视力矫正门诊这类项目，预算比较充足的话，可以选择包含特需门诊、私立门诊报销责任的产品，虽然价格比普通门诊医疗险贵一些，但能覆盖社保不报的部分，符合你对就医环境和项目的需求。比如做设计的陈先生，平时长时间对着电脑，眼睛经常干涩酸痛，还带散光，想要定期去私立眼科门诊做深度检查，社保只能报基础挂号费，检查费和定制矫正镜都不报，买了包含私立门诊报销的产品之后，上次做深度检查加配矫正镜一共花了两千八百多，报了一千六百多，自己只花了一千出头，很实用。

如果本身健康状况不太好，已经有一些既往症，想买门诊医疗险覆盖日常门诊开销，不要盲目挑价格便宜的产品，要看清楚产品对既往症的要求，选部分允许你所患疾病投保报销的产品，不要隐瞒自己的健康情况投保，不然最后没法报销反而白花钱。比如有甲状腺结节的张女士，平时每三个月就要去门诊做一次甲状腺超声和甲功检查，她找了允许甲状腺结节投保，并且可以报销相关检查费用的产品，每次检查都能按比例报销，不用自己承担全部检查费用，也不用担心因为结节被拒赔。

结语

总结来说，门诊医疗保险报销其实不难，带齐材料走对应流程就能申请，常规门诊的合理费用大多能按规则报，提前把范围和规则理清楚，别白跑冤枉路。买的时候结合自己的情况挑就行，刚工作收入不高选基础款，年纪大了身体小毛病多选保障范围宽的，不管啥情况，都别为了攒保额乱超预算，适合自己的就是实用的保障，平时看门诊能帮着分担不少开支哦。

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