门诊医疗保险报销条件有哪些呢

引言

你是不是看完门诊拿着缴费单，对着报销规则摸不着头脑？想报又怕不符合条件白跑一趟？那今天咱们就把这个事儿说清楚，解决你心里的疑问。

一. 报销范围知多少

你先跟我唠唠，你最近是不是刚去医院门诊看完感冒，开完药拿着一堆收费单，正挠头想知道哪些能报？来，直接说干货。

咱们先说常规的门诊报销，首先得是在定点医疗机构看的门诊才行，你随便找个没纳入定点的小诊所，多数情况报不了。举个例子，小王刚参加工作，住在公司出租屋，楼下就有个私人牙科诊所，他牙疼直接去补了牙，花了一千多，回头找保险报，才发现这个诊所不是定点机构，最后一分钱没报成，白折腾一趟。你要是图方便想去家门口的诊所看，先提前查一下是不是定点，省得白花功夫。

其次，报销范围内的都是合理且必要的医疗费用，什么叫合理必要？就是你因为生病去看门诊，医生开的检查、药品、治疗项目，这些都算。比如你受凉发烧去门诊，医生让你查血常规、开退烧药、做雾化，这些都符合要求。但如果你去看发烧，顺便让医生给你开一堆美容养颜的保健品，或者开一些和发烧完全没关系的保健项目，这部分肯定报不了。

再说说不同类型的费用，门诊的挂号费、普通检查费、常规药品费，大部分门诊医疗保险都能纳入报销范围。但有一些项目，比如美容整形、减肥增肌、孕前调理、牙齿正畸这些，大多都不在报销范围内。举个例子，小张是刚毕业的女生，想整牙，去门诊做了牙齿取模和方案设计，花了小两千，她买的门诊医疗险就不给报，因为牙齿正畸属于美容类项目，不在保障范围内。如果你有这方面的需求，别光看宣传，一定要提前翻条款看好范围。

还有异地门诊的情况，不少人会老家看病，或者工作调动去外地看门诊，这时候要看你的保险有没有支持异地门诊报销。有些保险只报销参保地定点医院的门诊费用，异地的不给报；有些支持异地定点医院报销，但需要提前做好备案。比如李阿姨退休后去儿子工作的城市帮忙带娃，突然高血压犯了去当地门诊拿药，她提前在医保这边做了异地就医备案，买的门诊医疗险也支持异地报销，最后顺利报了六成药费。要是她没做备案，哪怕是合理的费用，也可能报不下来。

最后给你个可操作的小建议：不管你买哪款，先把定点机构范围查清楚，再把排除不报的项目一条一条捋出来，你自己有什么常发的小毛病，比如经常过敏要去门诊拿药，或者经常颈椎疼要做理疗，就确认好这些项目在不在报销范围内，别等交钱了、看完病了才发现不对，那时候后悔都晚了。

二. 报销比例和限额

我先给你举个咱们普通人常碰到的例子吧。张阿姨今年52岁，平时血压有点问题，每个月都要去社区医院门诊开降压药，她交了基础的门诊医保，还额外买了一份门诊医疗保险。上个月她去门诊拿药加做常规血压监测，一共花了860块，基础医保报了一部分之后，剩下的320块走补充的门诊医疗保险，按照对应的比例报了80%，最后自己只掏了64块，你看，清楚吧？

不同身份的参保人，能享受的报销比例不一样。刚工作的年轻人，如果是职工身份参保，门诊报销比例通常会比居民身份高一些，退休后的职工，报销比例又会比在职职工高一点。比如刚退休的李叔叔，同一次社区门诊感冒拿药花了500块，在职的时候能报60%，退休后就能报70%，算下来能多报50块，积少成多，一年下来也能省出好几百块的零花钱。

不同等级的就诊医院，报销比例也有区别。一般去社区医院或者基层诊所看病，报销比例会比大医院高，就是鼓励大家小病小痛优先去基层看。比如你只是普通喉咙发炎，去社区门诊看总共花了400块，报销比例能到80%，自己只出80块；要是直接跑去三甲门诊看同样的病，总花费大概要600块，报销比例可能只有50%，自己就要掏300块，差别还是挺大的。所以真的建议大家，小病别乱跑大医院，既省排队时间又省自己掏钱，一举两得。

报销限额就是，一个报销周期内，最多能给你报多少钱，大部分都是按一年算。如果你平时身体不太好，经常要去门诊看诊拿药，那挑选门诊医疗保险的时候，尽量选年度限额能覆盖你日常花费的。比如王大哥有糖尿病，每个月门诊复查拿药要花一千块左右，一年下来大概一万二，那选年度报销限额不低于一万五的就比较稳妥，要是选限额只有五千的，那下半年的花费就全要自己掏了，起不到太大作用。

还有，单次门诊也会有报销限额，比如有些规定单次门诊最多报一千，要是你某次门诊做个小检查加拿药花了两千，那超过一千的部分就得自己出。所以买的时候，除了看年度限额，也要注意下单次限额，根据自己平时看病的花费来选，要是你常做门诊小检查，单次花费一般不超过一千五，那就挑单次限额在两千以上的，这样就不会不够用。经济条件一般，只是想偶尔头疼脑热报一点的话，选限额低一点的也没问题，价格还会更便宜，适合自己需求就行。

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三. 免赔额和等待期

先给你说免赔额哈，就是报销前得自己先掏的钱，不同产品要求不一样，常见的有100块、500块，也有不设免赔的产品，你选的时候得结合自己的情况挑。

比如咱们小区的张阿姨，今年五十出头，平时身体不算差，就是有点小毛病，换季总犯点感冒咽炎，每个月跑一两次门诊拿药。她一开始挑的时候没注意免赔额，选了个500块免赔的，结果大半年下来，每次门诊花费都是两三百，从来没触碰到免赔线，一次都没报销过，后来她换了个100块免赔的，上个月拿药花了320，自己只出了100，剩下的都按比例报了，实打实省了钱。

所以呀，如果你就是平时偶尔头疼脑热去门诊，每次花费都不高，优先选免赔额低的，甚至可以选没免赔的产品，这样能享受到更多报销福利，别光看保费便宜就选高免赔，到头来用不上反而亏了。如果你身体不错，一年到头很少去门诊，只是想防备偶尔的突发小毛病，那选个稍微高一点免赔的也没问题，这种产品一般保费更低，适合做基础兜底。

再来说等待期，就是你买完保险之后，得等够约定的天数才能开始报销，刚买完没多久去看病，大部分情况都不给报的，这是为了防止有人已经生病才买保险骗报销。一般门诊医疗险的等待期都在30天到90天不等，你买的时候一定要看好，尽量选等待期短的，早一天满足条件就能早一天享受保障。

这里给你提个实操建议，如果你准备换门诊医疗险，别着急把旧的退掉，先把新的买上，等过了新保险的等待期，再退掉旧的，这样能保证你的保障一直不中断，不会出现刚换完就生病，两边都报不了的情况。比如我同事小周去年换保险，就是没注意等待期，刚退完旧的新的还在等待期里，他就吃坏肚子去挂了门诊，花了小四百，一分钱都没报成，后悔了好久。你可别犯这种错，提前做好衔接就能避免这种麻烦。

还有一点要提醒你，等待期内如果只是去做常规体检，或者因为意外受伤去门诊，大部分产品都能正常报销，只有因为生病去门诊治疗才会不赔，你不用过度担心，只要不是故意带病投保，正常的小检查不会影响你后续的保障。

四. 特殊疾病和药品

先给你说个真实的例子吧。张阿姨今年52岁，之前确诊了类风湿性关节炎，平时长期吃一种对症的进口药控制病情，这个药本身不算住院用药，就是日常门诊开了带回家吃的。张阿姨之前买了门诊医疗险，一开始担心这个病属于特殊慢性病，不能报销，特意翻了条款看。

多数门诊医疗险里，对于常见特殊慢性病的门诊拿药、门诊治疗，是可以按规则报销的，只不过有些产品会要求特殊疾病提前备案，有些会对特殊疾病单独设定报销限额。像张阿姨这种情况，提前给保险公司做了病情备案，之后每次门诊开药都保留好缴费票据和处方，最后都按比例报了，每个月能省两三百块，一年下来也能减轻不少负担。

那哪些特殊情况不给报呢？比如有些产品会明确把美容整形类相关的门诊项目排除，比如你去门诊做个祛斑、打个除皱针，这类项目对应的费用，基本都不能报销。还有一些属于保健类的特殊药品，比如补气养血的保健类饮片、提高免疫力的保健制剂，大多也不在报销范围内。

如果你本身就有长期需要吃药控制的特殊慢性病，想买门诊医疗险的话，一定要买之前先看清楚条款，看这个疾病有没有被除外，有没有单独的报销限额要求。比如你是需要长期做门诊透析的患者，就找明确把门诊透析纳入保障范围的产品，别等需要报销了才发现条款里没涵盖，白白浪费了保费。

还有人会问，门诊开的靶向药能不能报？要看情况，如果靶向药是在门诊开具、并且是针对治疗你所患疾病的，符合条款要求就可以报，不过很多产品会对门诊特殊药品设定单独的报销限额，比如一年最多报几千或者几万，你买的时候要结合自己的用药花费选，如果每月药费比较高，就选限额能覆盖你需求的产品，别选限额太低的，不够用。

五. 购买建议与注意事项

刚毕业工作的年轻人，每个月到手工资不高，扣除房租吃饭之后剩下不多，建议你优先选一年期的门诊医疗险，缴费按年交，每年几百块就能拿到基础保障，不会给自己添太多经济负担，平时感冒发烧去门诊拿药输液，都能覆盖一部分开销，没必要硬买长期缴费的高保额产品，浪费钱还占用现金流。

我身边有个32岁的张姐，之前身体一直挺好，就是平时上班坐久了有腰肌劳损，偶尔要去社区门诊做理疗，她买门诊医疗险的时候没看健康告知，直接瞎填了「全健康」，后来去申请报销的时候，保险公司查到她之前的理疗记录，直接拒赔了，还不退保费，太亏了。所以我提醒你，买之前一定要一条一条读健康告知，有过既往门诊记录，一定要如实填，别抱侥幸心理。

如果你是已经退休的叔叔阿姨，平时去门诊拿慢性病的药比较多，别只顾着看宣传说能报门诊就冲动买，一定要看清楚条款里有没有把你常吃的那类药列为除外责任，还有会不会把慢性病门诊排除在外，之前有个阿姨买了之后才发现自己天天吃的降压药不能报，白交了好几年钱。另外阿姨叔叔们买的时候，优先选免赔额低的产品，毕竟你们去门诊的次数多，免赔额低能更容易达到报销门槛。

如果你已经有单位交的基本医保，再买门诊医疗险的时候，先搞清楚能不能报销医保报销之后剩下的自费部分，很多产品都是只报医保范围内自付的部分，如果你的自费药、自费项目花得多，就要挑能覆盖部分自费项目的产品。比如我同事小周，上个月得流感去门诊，医保报完之后自己还付了八百多的雾化费用和自费抗病毒药，他买的这款就可以报医保外的部分，最后又报了六百多，自己只花了不到两百，这不就挺划算？

最后提醒你，买之前一定要搞清楚报销流程，有的产品支持门诊就医的时候直接实时结算，有的需要你自己先垫付，再拿发票、处方、诊断证明去申请报销，如果是平时嫌麻烦怕跑手续的朋友，就选支持线上传材料直接理赔的产品，不用特意跑线下交材料，省心很多。另外别买多份重复的门诊医疗险，因为报销是凭发票实报实销，你买多份也不能重复拿钱，反而多花了冤枉钱，把钱省下来补点其他保障更合适。

结语

看完这些，你肯定搞懂门诊医疗保险的报销条件啦，简单说就是：得在约定的医院，花符合要求的门诊费用，过了等待期、扣完免赔额，才能按比例报销。给大家再划个实用的重点：刚工作手头不宽的年轻人，可以先搭配基础社保买一份低免赔、低保费的门诊医疗险，平时感冒发烧看门诊也能报一点；上了年纪或者本身有小毛病的朋友，重点盯报销范围里常见慢性病的门诊用药，优先选符合自己常用药范围的产品；预算充足的朋友，可以选报销限额稍高一些的，应对高频门诊开支更稳。记住买之前一定要核对清楚自己符合投保的健康要求，别漏看了免责内容，这样需要报销的时候才不会出问题哦。

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