天津社保基础医疗意外险是什么

引言

你是不是听过天津社保里有基础医疗和意外相关的保障，却一直没搞懂它到底能帮咱们解决什么问题？今天咱们就把这个问题掰扯清楚，看完你就全明白了。

一. 社保报销范围有哪些

咱先拿天津本地打工人大刘的真实经历说事儿，大刘上个月换季着凉引发肺炎，去天津三甲医院住院一周，一共花了七千三百多块，出院结算的时候直接走了社保实时结算，最后自己只掏了一千八百多。他这次用的药全在社保规定的目录里头，检查、住院床位费这些常规项目也都符合要求，所以能报的比例不低。

要是换个情况呢？大刘这次肺炎如果需要用到目录外的进口抗生素，那这部分药费社保是报不了的，得自己全额掏钱。这个就是最基础的划分：社保只报销目录内的合规医疗费用，目录外的项目不管是药还是特殊耗材，都得自付。

除了用药，天津社保基础报销还有额度限制，不管是门诊还是住院，每年都有累计的报销上限，超过上限的部分也没法走社保报。比如有的朋友一年里面反反复复住好几次院，总花费超过了当年的住院报销上限，超出的部分就只能自己扛着。

那意外导致的医疗费用呢？在天津，社保对于符合规定的意外医疗费用，也还是按照目录内的规则报。举个例子，咱们小区里的张阿姨，遛弯的时候踩滑摔了胳膊，去医院拍片子、做清创缝合，花的这些钱里面，检查费、缝合用的合规缝线、普通消炎药物，这些都在目录里，社保就能按比例报；如果张阿姨摔的伤口需要去整形科做美容缝合，用的去疤药是进口自费款，这部分社保一分都报不了。

给大家直接说实操建议：如果你平时看病拿药，可以提前问问医生，哪些是目录内可以报销的药，哪些是自费药，根据自己的经济情况选；如果需要做特殊检查或者用特殊耗材，也提前问清楚能不能走社保报销，别等结算的时候才发现要掏一大笔自费钱。已经有社保的朋友，一定要记着自己的年度报销额度大概有多少，如果平时看病多、额度快用完了，那剩下的开销就得自己规划好，最好提前补一份对应的补充保障，别让突发的疾病或者意外把积蓄掏空。

二. 意外医疗怎么算金额

先给你说实际规则，不算免赔额的情况下，先走社保基础报销，剩下符合约定范围的部分再走这个基础医疗意外险计算。很多人搞混报销顺序，上来就找意外险报，最后反而少报了几十上百块，顺序别搞反。

给你举个真实的例子，天津张阿姨上个月在小区菜市场买菜，踩了积水的地砖滑了一跤，膝盖磕破缝了四针，还打破伤风，前后连开药带处理一共花了1820块。其中有三百多是进口的缝合线，不在社保目录里，剩下的1480块走天津社保基础医疗报销，社保报了890块，剩下自己掏的部分一共是930块，其中就包含社保没报的590块符合意外险报销范围的费用。最后走这个基础医疗意外险，把符合要求的590块都报了，张阿姨自己只掏了目录外不能报的三百多缝合线钱，比原本预算少花了不少。

有免赔额的情况下，要先扣除免赔额再算报销金额。比如这款基础医疗意外险设定了一百块免赔额，那剩下符合要求的部分再按比例报。还是刚才张阿姨的例子，如果有一百免赔额，那就是590减100，报剩下的490块，最后自己多掏一百块就行。

报销不会超过你实际花的钱，不可能重复赔付赚差价，这点一定要记牢。有人想着我买两份意外险，就能报两次，其实不行，两份加起来报的钱不会超过你实际掏的符合要求的医疗费用，别花冤枉钱多买重复的。

给你说实用的操作建议：你看完治疗拿好所有票据，先把社保报完，把社保开的分割单和所有收费票据、治疗清单都收好，整理整齐再去申报，不要缺材料缺单据，不然来回折腾耽误时间。如果票据有不清楚的地方，提前找医院收费窗口补打，别等申报的时候才想起缺材料，耽误理赔到账时间。另外，你要提前看看自己的票据里，哪些项目是在约定报销范围里的，心里提前有数，申报的时候也能更顺畅。

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三. 不同年龄咋选方案

18到30岁的年轻人，刚参加工作，手里积蓄不多，日常通勤多靠电动车、共享单车，平时跑外勤或者经常出差的，意外磕碰的概率不低，但大多身体状况好，没有基础病，预算有限，选基础额度就够。就说刚毕业在天津上班的小周，每天骑电动车通勤赶地铁，上个月躲汽车蹭到护栏擦破了腿，缝针加换药花了一千二，他之前按着自己预算选了这个基础医疗意外搭配，社保报完剩下的三百多也都报了，每个月扣的钱也就一杯奶茶钱，对他这种没太多余钱存的年轻人来说，负担很小，刚好覆盖日常需要。

31到45岁的中年人群，上有老下有小，是家里的主要劳动力，日常除了通勤，还可能经常跑工地、跑客户，不少人还需要接送孩子上下学，意外风险比年轻时候更高，而且一旦出问题，整个家庭的节奏都会被打乱，建议把意外医疗的额度往高了调。住我小区的张哥，这个年纪开网约车养家，上个月被追尾擦伤了腰，住院调理了一周，除去社保报销，自己还得掏四千多的自费护理和药费，他之前选的时候特意加了额度，最后剩下的钱都走了这个保险报销，没动给孩子攒的学费，也没动给老人准备的看病钱，对这个年龄段的人来说，买够额度，就是给家庭托底。

46到59岁的中老年人，身体开始发沉，反应也不如年轻人灵便，下楼买菜、跳广场舞都容易滑倒崴脚，骨折是很常见的意外，这个年纪本身可能就有一些基础病，买很多商业意外险都容易被卡健康告知，这个基础医疗意外对健康要求宽松，很适合这个年龄段选，重点盯意外门诊和骨折相关的报销额度就可以。我家楼下小区的李姨，今年五十二岁，跳广场舞下台阶踩空崴了脚，骨裂打石膏花了小三千，社保报完剩下一千一，走这个保险全报了，她之前想买别的商业险，因为血糖高被拒了，这个就顺利参保，对身体有点小问题的中老年人很友好。

60岁以上的退休老人，大多在家带孙辈或者遛弯种菜，最容易发生跌倒坠落的意外，不少老人本身骨质疏松，摔一下就是大花销，子女平时上班也没法时时刻刻盯着，建议选带意外住院津贴的搭配，不仅报医药费，住院每天还能给点补贴，减轻子女的负担。之前小区里的王大爷，今年六十七岁，在家擦窗户踩滑摔下来，肋骨骨裂住了十天院，除去报销医药费，每天还领了八十块的津贴，刚好够请护工的餐费，子女不用额外掏这部分钱，对老人和子女来说都省心。

要是你家里有未成年的孩子，孩子活泼好动，上学体育课、放学和同学追跑打闹，都容易碰伤摔伤，交社保的时候加上这个基础医疗意外，选低额度的基础搭配就行，额度不用太高，覆盖日常摔伤碰伤的门诊、缝合费用就够，每年花的钱不多，孩子在学校碰破头、摔断胳膊，社保报完剩下的都能报，不用家长掏额外的钱，对普通家庭来说很实用。

四. 投保须知要注意啥

首先第一条，必须如实填写健康告知，别抱有侥幸心里。我身边有这么一个真实例子：张阿姨去年在菜市场买菜的时候摔了一跤，当时去医院做膝盖修复手术，前后花了三万多，结果理赔的时候被保险公司拒了，仔细一问才知道，原来张阿姨两年前就查出来糖尿病，投保的时候看到健康告知那栏问有没有既往糖尿病病史，张阿姨想着这病不影响摔膝盖，就没填进去。哪想到保险公司查到了她之前的体检记录，直接以未如实告知解除了合同，最后只退了一点点保费，亏大了。所以健康问你什么就说什么，不问的不用多说，别给自己埋雷。

然后要注意弄清楚哪些是免责范围，也就是不赔的情况。很多人买完就扔在一边，出事了才发现自己干的这事在免责里，那真的是哭都来不及。比如有些不赔酒后驾驶导致的意外，有些不赔从事高风险运动时候出的意外，还有些对职业有限制，如果你是高空作业人员，买的时候没注意职业要求，出事肯定不赔。就拿楼下跑运输的李师傅来说，他是大货车司机，买的时候填成了普通行政人员，后来出了交通意外，保险公司以职业不符合要求拒赔，好好的一份保险变成废纸，这教训真的挺大的。

第三点，注意保障的额度是不是够用。不要听人说买多少就买多少，得结合自己的情况来。比如刚工作的年轻人，收入不高，不用追求太高额度，够覆盖一般的意外门诊和住院就行；要是上有老下有小，平时经常开车出门跑业务，那就可以适当把意外身故伤残的额度提一提，万一出事也能给家人留够生活费。我同事小吴刚结婚没两年，孩子刚出生，他原来只买了十万额度，后来听了建议加到五十万，也没多花多少钱，买个踏实，真出事也不至于让老婆孩子日子过不下去。

第四点，注意看清楚免赔额和报销比例。很多基础医疗意外险都会有免赔额，就是说免赔额以下的钱自己掏，超过的部分才按比例报。比如一百块免赔额，你花了八百块，就先扣掉一百块，剩下七百块再按比例报。如果追求高报销比例，免赔额低的产品保费会稍微贵一点，但自己掏的钱就少。要是平时小毛病多，经常会有磕磕碰碰，选低免赔额高报销的就更划算；要是身体好很少出事，选一百免赔额的也没问题，保费低也够用。

最后一点，买完之后一定要核对清楚个人信息，并且把保单告诉家人。很多人买完就不管了，自己放哪里都忘了，万一出事家人不知道有这份保险，白白错过了理赔。还有的人填身份证号填错一位，或者名字写错了，理赔的时候又要折腾去改，耽误时间又闹心。我邻居王叔叔去年突发意外去世，家人整理遗物找了半个月才找到保单，早拿出来早就能申请理赔，也不用耽误处理后事的钱，所以买完跟家里人说一声，放好保单，真的很重要。

结语

现在你应该搞懂啦，天津社保基础医疗意外险，就是社保基础保障框架下，给咱们普通市民添的意外医疗补充保障，说白了就是社保报完意外治疗剩下的合规费用，它能接着帮你兜一部分。如果是刚工作预算不多的年轻人，先配上它打底，日常磕磕碰碰都能覆盖；如果是已经退了休、腿脚不方便的中老年人，也可以把它作为基础保障搭配其他补充险用，本身健康告知宽松，投保门槛低，日常买菜摔了、走路碰了这类常见意外，都能用上。买的时候别忘核对自己的参保身份，如实填健康信息，留好所有治疗票据，真出事理赔就顺顺当当啦。

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