学平险意外坠楼理赔吗 学平险是意外报销吗

引言

各位家长朋友，家里孩子上学之后，是不是都收到过学校发的学平险投保通知呀？看到通知你是不是也忍不住犯嘀咕：孩子要是不小心意外坠楼，学平险能赔吗？平时出了意外的医药费，学平险能报销吗？今天咱们就把这俩问题说透，帮你搞懂学平险的用处。

一. 坠楼是否算作学平险意外理赔

我先直接给核心观点：只要不是故意导致的坠楼，都符合学平险的意外理赔条件，不用太纠结能不能赔。

我给你讲个真实的案例，去年有个初二的男生，放学之后留在教室擦窗户，因为站在窗台上够外侧的玻璃，脚滑没站稳摔了下去，好在楼层不高，只是摔断了腿和肋骨，后续治疗花了不少钱。家长之前给孩子买了学平险，提交理赔申请之后，很快就拿到了赔付，因为这个情况完全符合意外的要求，属于突然发生的、外来的、不是自己故意造成的事故，自然可以赔。

那什么情况的坠楼不赔呢？如果是故意行为导致的坠楼，学平险是明确不赔的，这个是所有学平险都会写进免责条款的内容，这点一定要记清楚。

如果真的遇到坠楼需要理赔，你要做这几件事：第一时间拨打保险公司的报案电话，把事故发生的时间地点、具体原因讲清楚，不要错过报案时效；然后收集好所有和事故相关的证明材料，比如学校出具的事故经过说明，医院的诊断记录、检查报告这些，如果是在学校发生的意外，可以请学校帮忙开具证明材料，避免因为材料不全耽误理赔。

另外还要提醒你，坠楼如果造成了残疾，要等治疗结束之后，去保险公司认可的鉴定机构做伤残等级鉴定，不同的伤残等级对应不同的赔付比例，等级越高能拿到的赔付金额越多，如果只是摔伤治疗，那么赔付的是治疗产生的医疗费用，如果造成了残疾，还会额外赔付伤残保险金。如果孩子是在学校或者上下学路上发生的意外坠楼，不用纠结责任在谁，先找学平险申请理赔就可以，符合条件的都能正常赔付，不用等其他责任方处理完再走理赔流程。

二. 学平险医疗费用如何报销赔付

首先，学平险的医疗费用报销，先看你有没有走社保报销。要是已经通过社保或者其他基本医疗报销过，大部分学平险的报销比例会更高一点，通常能报80%到90%；要是没走社保，报销比例一般会降到60%到70%。这里给你说个小建议，不管孩子是什么意外受伤，都记得先刷孩子的社保，哪怕社保报销额度不高，剩下的部分走学平险报销也能多报不少。

其次，报销的时候你得准备好对应的材料。一般需要意外事故说明（比如学校出具的意外经过证明，要是在校外发生就由家长写清楚过程）、医院的诊断证明、所有医疗费用的发票原件、费用明细清单还有孩子的身份证明。这里要特别提醒你，要是发票已经被社保收走了，一定要让社保那边给你开加盖公章的发票复印件，不然很多保险公司会不给报销。另外，门诊和住院的材料要分开整理，别混在一起，能加快审核速度。

拿我接触过的一个案例来说，去年有个初一学生课间跑操不小心摔了，胳膊骨折去医院做了复位手术，总共花了一万两千多块，社保先报了七千多，剩下五千多块，家长找保险公司理赔，因为提前整理好了所有材料，不到一周就拿到了四千两百多块的报销款，自己只花了一千出头，大大减轻了家里的负担。要是当时家长没留好社保那边的复印件，或者忘记开学校的意外证明，那理赔肯定会拖很久，甚至可能拿不到钱。

赔付方式其实很简单，你提交完材料后，保险公司会在几个工作日内完成审核，符合条件的话，理赔款会直接打到你预留的银行账户里。要是你的孩子有好几份保险，比如除了学平险还有其他商业医疗险，那学平险可以先报，剩下没报完的部分再走下一家保险报销，不过不管走几家，总报销金额不会超过你实际花的医疗费用，这一点你要提前清楚。

最后给你提几个可操作的建议，第一，孩子受伤后要及时报案，一般要求在三天内通知保险公司，别拖太长时间，避免因为超时影响理赔。第二，一定要去二级及二级以上的公立医院看病，大部分学平险都不认可私立医院或者小诊所的发票，这一点很多家长容易忽略。第三，报销范围一般涵盖意外导致的门诊、住院费用，包括检查费、药费、手术费都可以报，但是自费药要看条款，有些学平险不报自费药，买的时候要看好这一点。

三. 意外就医实例：保费对比花费

去年秋天，读初二的小宇在学校操场跑操的时候，被掉落的树枝绊倒，整个人从操场侧边的半米多高台阶上摔了下去，当场摔断了右腿小腿，班主任第一时间联系家长送了医院。

到医院之后，医生给小宇做了复位固定手术，住院一共住了11天，前后做了两次检查，加上手术费、医药费、护理费，最后出院结算的时候，总发票金额一共是14862元。

小宇妈妈之前给孩子买了社保，社保报销完之后，自己还要承担7215元的自付部分。这个时候小宇妈妈想起，刚开学的时候给孩子买了学平险，一年只交了180元保费，抱着试试的心态提交了理赔申请。

按照这份学平险的意外医疗责任，扣除100元免赔额之后，社保范围内剩余的自付部分可以报销80%，最后一共赔了5692元。算下来，小宇家自己只需要出1523元，加上一年180元的保费，总共花费不到1800元。

如果当时没买这份学平险，小宇家就要自己承担七千多的自付费用，对于普通工薪家庭来说，也是一笔不小的额外开支。

从这个例子就能看出来，学平险的一年保费也就两杯奶茶钱，遇到意外就医的时候，就能帮家庭分担大部分的自付费用，性价比很可观。

我给大家一个直接的建议：不管家里条件怎么样，孩子上学的时候，一定要配置好学平险，不要觉得孩子在学校不会出事就省这笔钱，意外风险没办法提前预判，花小钱换大保障，对普通家庭来说很划算。另外拿到理赔款之后，也记得核对好报销金额，确认和条款约定的比例一致，避免出现错漏。

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四. 不同家庭如何挑选保障产品

咱们先说年收入较低，日常开支比较紧张的普通工薪家庭吧。很多家长觉得给孩子买保障就得选贵的，其实没必要，这类家庭优先挑只含基础意外和住院医疗责任的产品就行，这类产品价格普遍不高，每年缴费只需要几十到一百多块，就能覆盖孩子日常上下学、校园活动里常见的意外风险。像之前有个家住县城的三口之家，爸爸打零工妈妈在家照顾孩子，每个月除去房贷和日常生活费，剩余结余不多，最后给孩子选了基础款，一年只花八十多块，后来孩子不小心磕伤缝针，花了两千多医药费，社保报完之后剩下的一千二百多，全都通过学平险报了，没有给家庭增添额外负担。

再说说年收入中等，能承担一定额外开支的家庭，这类家庭可以在基础责任之外，加上意外伤残和小额重疾相关的附加责任。这类带附加责任的产品，每年缴费一般在两百到三百块，对家庭开支不会有太大影响，还能把保障做得更全。比如孩子万一因为意外留下伤残，除了报销医药费，还能按照伤残等级拿到一笔额外补偿，可以用来覆盖后续康复护理的费用，不用一下子掏空家里的积蓄。

接下来是年收入较高，已经给孩子配置了百万医疗险和意外险的家庭，这类家庭挑学平险就不用追求高保额全责任了，只需要补充校园专属的意外责任就行。很多家庭已经给孩子买了个人意外险，但部分个人意外险对校园内开展的一些对抗性体育活动，免责要求比较严，选一份只覆盖校园意外的低价学平险做补充就够，不用花大价钱重复买重叠的责任，不然不仅多花了钱，理赔的时候也只能按规则报销一次，得不到重复赔付，纯属浪费保费。

如果是刚上幼儿园的低龄孩子，孩子活泼好动，磕碰、意外烫伤这类小意外特别多，挑选的时候优先选意外医疗免赔额低、报销比例高的产品。低龄孩子的意外门诊花费大多都不高，免赔额越低，能报下来的钱就越多，比如有的产品意外医疗免赔额是0，社保报完之后剩下的部分能报九成以上，几十块的门诊费也能报，对低龄孩子的家长来说特别实用。

要是孩子本身有一些常见的小毛病，比如轻度过敏性鼻炎、非严重的先天性心脏缺损之类，投保的时候要挑健康告知宽松的产品，不要刻意隐瞒孩子的健康状况，也别为了通过告知瞎填信息，尽量选不需要过多健康告知的产品，避免后续理赔的时候被拒赔。如果孩子已经参加了学校统一投保的学平险，家长可以再根据自家孩子的情况，看看要不要补充一份责任更贴合需求的产品，不用盲目跟着学校的统一方案走，适合自家孩子的才是对的。

五. 投保注意事项防范拒赔风险大

我先给你说一个真实的案例，初二学生小宇喜欢玩跑酷，上个月他在学校楼顶边缘练习翻跃动作时，不小心失足坠楼导致全身多处骨折，送医后一共花了八万多治疗费，家长找到学校投保的学平险申请理赔，结果保险公司拒赔了。原来这份学平险的免责条款里明确写了，高风险运动导致的意外不赔，跑酷属于条款里列明的高风险项目，家长投保的时候没仔细看这份免责条款，最后只能自己承担大部分费用。这个案例就能说明，投保前一定要仔细看免责条款，别等出事了才发现不符合理赔条件。

健康告知这块也别大意，很多家长觉得孩子都是健康的，填健康告知的时候随便勾选就完事了，其实这也会给拒赔留下隐患。比如三年级的孩子明明之前有过先天性心脏病手术史，家长觉得孩子已经治好啦，买学平险的时候就没填，结果孩子后来意外坠楼需要理赔，保险公司查到之前的病史，就会以未如实告知健康情况为由拒赔。哪怕这次意外和之前的病史根本没关系，也会因为没有如实告知影响理赔，所以健康告知里问到的内容，你据实回答就可以，没问到的不用主动说，问到的也别隐瞒，该说清楚就说清楚。

很多学平险都是学校统一组织投保的，很多家长直接交钱，从来没拿到过纸质或者电子保单，这种情况其实风险挺大的。你连保单条款都看不到，怎么知道哪些赔哪些不赔呢？比如意外坠楼，有的学平险条款里会要求，必须是在校园内发生的意外才赔，要是孩子周末在外面玩不小心坠楼，就不给赔。所以哪怕是学校统一投保，你也要主动找老师要保单，仔细看看责任范围和免责条款，别糊里糊涂就投保。

还有一点要注意，不同学平险的意外医疗赔付比例不一样，很多家长只看保费多少钱，不看赔付比例，结果理赔的时候才发现，能报的比例比自己预想的低很多。比如有的学平险意外医疗免赔额是100元，赔付比例是80%，有的免赔额是0，赔付比例是90%，看上去几块钱几十块钱的保费差，实际报销的时候可能差几千块。所以投保的时候，别光盯着保费看，一定要看清楚免赔额和赔付比例，免赔额越低，赔付比例越高，对你来说越划算。

最后，发生意外之后，记得第一时间报案并且保留好所有的材料。就拿意外坠楼来说，一定要保留好警方的出警记录或者医院的急诊记录，证明这是意外不是故意行为，要是材料不全，保险公司没法认定事故性质，就会延迟理赔甚至拒赔。所有的医疗发票、诊断证明、费用清单都要留存好，哪怕是社保报销过的，也要让社保给你开分割单，这样才能顺利申请学平险的二次报销。

结语

现在我们回到开头的两个问题：如果是意外导致的坠楼，不属于免责条款里的情形，学平险是可以按约定理赔的；学平险本身就包含意外医疗报销责任，平时孩子不小心摔伤、碰伤这类意外产生的医疗费用，都可以按条款申请报销。给孩子买学平险不用太盲目，结合自己家庭的经济情况选就好，记得仔细核对条款，做好健康告知，留好所有就医票据，真出了事就能顺利理赔啦。

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