个人综合补充医疗保险是什么

引言

你是不是看完病报销完社保，看着剩下要自己掏的医药费，还在心疼钱包？有没有想过有这么一类保险，能帮咱们把社保没报完的钱再报一部分呢？今天咱们就来好好聊聊，个人综合补充医疗保险是什么。

一. 补充医疗到底管些啥

咱们社保能报的范围，大多限定在社保目录内的药品、检查和治疗项目，目录外的自费项目，社保报不了，这部分就可以交给个人综合补充医疗保险来管。

说白了，它就是补社保没覆盖到的缺口，社保报完剩下的符合要求的费用，它接着报。

给你说个真实的例子，之前张先生做了膝关节置换手术，整个住院手术下来一共花了八万七。社保目录内的费用算下来六万二，社保按比例报了四万三，剩下一万九的目录内自付部分，还有两万五的目录外自费假体费用、自费耗材费用，这加起来四万四，社保一分都没报。

张先生之前买了一份个人综合补充医疗保险，刚好能覆盖社保外的自费费用。张先生整理好单据提交之后，目录内剩下的一万九，还有两万五的自费部分，都按合同约定报了，一共报了将近四万，最后自己只掏了四千多，比他原本预估要花的钱少了好多。

除了自费药、自费耗材，它还能管不少社保覆盖不到的项目，比如住院的床位费差额，普通门诊的自费项目，还有一些特殊治疗的自费费用，不同产品覆盖的项目不一样，你选的时候直接翻保障责任那一页，把你在意的项目挨个核对就行。

如果你平时经常需要去门诊开一些社保不报的进口药，或者担心住院的时候要用到好的自费耗材，那就优先选能覆盖门诊自费、住院自费项目的产品，别光看宣传，一定要核对清楚具体保障内容。

如果只是怕住院的时候自付部分压力太大，那选只覆盖住院自付+自费的产品就行，价格会更便宜，也能满足你的核心需求。

二. 保费预算怎么配才稳

刚工作不久的年轻朋友，每月到手收入不高，平时大多身体健康，也没什么家族病史，可以把每月保费预算控制在月收入的1%以内。比如你每月到手工资五千，那每个月花四五十块买就够，一年下来也就几百块，不会给日常房租、吃饭这些开销添负担，就能覆盖掉日常门诊、小额住院的自费部分缺口。

已经结婚成家，上有老下有小的中年朋友，你是家庭收入的主要来源，可以把全家的补充医疗保险总预算，控制在家庭月总收入的3%到5%之间。举个例子，夫妻两人每月加起来到手收入一万五，那全家一年的总保费花五千到七千五百块就合适。优先给夫妻两人配够，再给老人孩子搭配适合的额度，不用一下子砸很多钱，保证不会因为买保险影响还房贷、给孩子交学费这些固定开支。

已经退休，每月只有固定养老金的老年朋友，建议你把年度保费预算控制在全年养老金的2%以内。比如你每个月领三千养老金，一年下来就是三万六，那一年买补充医疗花个七百块以内就可以。很多老年朋友觉得买贵点保障全一点更安心，其实不用，老年群体已经有退休医保，补充医疗只需要覆盖医保报完剩下的自费部分就够，不用花大价钱买重复保障。

本身已经有基础慢性病，比如高血压、糖尿病的朋友，不要盲目买高保额的产品堆预算。可以先优先选支持带病投保的产品，把预算集中在能报销你常用自费药的责任上，不用追求过高的保额，预算比同年龄段的常规预算低10%到20%就够，把钱花在能实际用到的责任上，别花冤枉钱买用不上的高保额。

如果你的经济条件比较宽裕，已经配齐了意外险、重疾险这些基础保障，还有闲置资金可以调整补充医疗的预算，可以根据自己日常就医需求来加，比如你平时习惯去私立医院看门诊，可以把预算适当往上调，选包含特需门诊、私立医院责任的产品，符合自己的就医习惯就好，不用为了没必要的额外责任多掏钱。

三. 理赔流程如何顺畅跑

第一时间报案，别拖着。大部分保险公司要求出险后10天内报案，超过太久可能影响理赔核查进度，只要记得就医结束或者刚住院就通知代理人或者打官方客服电话就行，不用等所有材料攒齐再报。

留好所有纸质材料，别乱扔。门诊的挂号单、缴费小票、处方单，住院的出院小结、费用总明细、收费发票，只要是医院开出来的单子，全部按时间顺序整理好，别丢任何一张。我给你说个真事儿，赵阿姨上周刚做完乳腺结节手术，出院的时候把缴费小票随手塞在挂号袋里，后来整理材料的时候翻找半天找不到，最后不得不跑回医院收费窗口补打证明，折腾了整整一上午才办完，耽误了一周的理赔审核时间。如果你走线上理赔，就按要求把每张单子都拍清晰，不要漏边漏字，保证文字清晰可辨。

走医保结算之后再申请补充医疗报销，不用颠倒顺序。先刷社保或者你已有的其他医保，结算完成之后，拿着社保开具的结算单，再找保险公司报剩下的自费部分。赵女士之前做腹腔镜胆囊手术，总花费六万八，社保报销了四万二，剩下两万六都是自费药和住院的差额床位费，她就是先办了社保结算，再拿着社保分割单和所有材料找保险公司申请，最后按照合同约定报销了两万元，从提交材料到打款只用了三天。

主动配合保险公司的核查，别隐瞒细节。如果保险公司需要你补充其他就医记录或者过往病史材料，你按要求提供就行，不用抵触，只要你投保的时候如实说了健康情况，核查只会加快理赔进度，不会故意卡你的赔款。很多人觉得核查就是找理由拒赔，其实不是，核查只是确认这次出险符合合同约定，确认一下就会正常打款。

查收赔款到账信息，有疑问及时问。提交材料之后可以隔两三天查一下进度，不管是线上查询还是问代理人都可以，如果审核完成，赔款一般会直接打到你预留的银行卡里，到账之后你核对一下金额，要是有疑问直接联系保险公司客服问清楚赔付计算的明细，不用自己瞎猜。如果你选择的是支持出院直赔的渠道，出院的时候在医院窗口就能直接完成结算，不用你自己跑腿提交材料，更省时间，买之前可以问问保险公司有没有这个服务。

图片来源：unsplash

四. 不同体质投保选哪条

年轻人平时身体不错，偶尔加班熬个夜，没什么明确病史的，选告知宽松、保障日常门诊住院的就够，不用挑太复杂的版本，把预算放在覆盖社保报不完的自费项目上就行，比如平时看个门诊开的自费进口药，社保报完剩下的按比例报销，刚好贴合年轻人偶尔看病买药的需求。

上了年纪，比如退休之后，身体多多少少有点小问题，买的时候优先找不需要做体检，只需要核对几项基础健康告知的产品，别为了凑高保障硬挤核保严格的产品，很多针对中老年的补充医疗，只要不是严重的病症都能投，重点盯盯住院自费部分的报销额度，年纪大了住院概率高，这块覆盖够了，就能帮子女减轻不少负担。

我邻居李阿姨今年62岁，有十年的高血压，一直规律吃药控制，血压稳定，之前找产品的时候，直接把自己的服药情况如实填了健康告知，最后顺利承保，去年冬天阿姨因为冠心病住了院，手术加上住院用药花了八万多，社保报了四万多，剩下两万多自费部分，正好走补充医疗报了八成，自己只出了四千多，要是她当初隐瞒高血压病史，最后肯定拿不到理赔，如实告知真的很重要。

本身有慢性病史，比如糖尿病、甲状腺结节这类，别盲目瞎投，先一项一项对着健康告知看，每一条问到的情况都如实说，不要抱侥幸心理隐瞒，现在很多产品会分情况承保，比如结节分级比较低的，也能正常投保，哪怕部分责任除外，也比买不了强，要是实在拿不准，可以找专业的保险顾问帮你核对告知项，别自己乱填最后出问题赔不了。

身体完全健康，预算也充足的，你可以把门诊和住院的报销额度都提一提，还可以加上特殊门诊的保障，比如经常需要做透析、靶向治疗这类，社保报完剩下的自费部分都能报，要是预算有限，哪怕只买覆盖住院自费药的基础版本，也能起到兜底作用，不用硬撑着买高额度的，适合自己预算和身体情况的才是最好的。

还有给孩子买的，小朋友平时容易感冒发烧住个院，或者磕着碰着要处理，选能覆盖门诊和住院自费部分的就行，不用追求太高的额度，小孩子本身有少儿医保，补充医疗补上缺口就够用，投保的时候注意看有没有免责条款排除常见的儿童小病，别买完了发现孩子常得的病都不赔。

结语

说到底，个人综合补充医疗保险就是给社保补缺口的实用保障，帮你把社保报不了的自费药、自费项目也能报一部分，降低看病看病带来的经济压力。如果已经有了社保，想给自己再加一层保障，那就可以根据自己的年龄、身体情况和经济能力挑合适的，如实填健康告知，记好理赔流程，遇到看病住院就能实实在在帮你省钱了。

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