北京补充医疗保险报销有封顶吗

引言

在北京生活看病，不少朋友都听过补充医疗保险，你是不是也在好奇，北京补充医疗保险报销有封顶吗？今天咱们就来聊清楚这个问题。

一. 报销上限究竟是多少

先给你说准话，北京补充医疗保险的报销，是有封顶线的，不同类型的补充医疗险，封顶线差别不小，你得按着自己选的产品条款看，不能一概而论。

我给你说个实打实的例子，去年家住朝阳的老刘，退休之后一直坚持吃降压药，年初的时候因为胆囊结石需要做手术，前前后后住院加手术一共花了六万多。基本医保先给报了三万，剩下三万多的自费和自付部分，老刘想着自己有单位给统一办的补充医疗险，应该能报不少，结果最后只报了一万八，剩下的一万多还是得自己出。老刘一开始还纳闷，是不是哪里算错了，找负责人一问才知道，单位办的这份补充医疗险，给员工个人设定的年度报销封顶线就是两万，超过的部分就得自己承担。

换一种情况说，如果是个人自己投保的普惠型补充医疗险，封顶线会比不少单位团办的更高。比如我认识的家住海淀的老陈，去年得肺炎住院，总花费快二十万，基本医保报了十万出头，剩下九万多走自己买的普惠型补充医疗险，最后报了七万多，差一点就摸到封顶线了。这种个人买的普惠型补充医疗险，年度报销封顶线大多在十几万到几十万不等，比普通单位团办的额度要高出不少。

还有部分企业给员工办的高端一点的团体补充医疗险，封顶线也会更高，部分这类产品针对住院医疗的报销封顶线能到几十万，要是员工家里有孩子老人也能连带参保，连带参保的封顶线会比在职员工低一些。比如我之前听朋友说，他们公司给员工的补充医疗险，员工本人年度封顶是五十万，员工家属参保的话，每人年度封顶是二十万，区分得很清楚。

给你个直接的建议：不管你是单位给办的补充医疗险，还是自己掏钱买的个人补充医疗险，拿到保单或者参保说明之后，第一时间先找报销封顶线这一项，记清楚自己的年度额度还剩多少。要是你当年已经有过大额医疗支出，打算下半年再去做其他手术拿药，就得先算一下剩余额度，别到了报销的时候才发现不够，提前心里有数才能做好规划。如果你还没买，打算入手补充医疗险，就优先挑封顶线符合你需求的，要是你本身年纪大、基础病多，日常拿药看病开销大，就尽量选封顶线高一点的产品，更能帮你分担开销。

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二. 哪类人群最需要它

首先是年纪偏大、本身带有基础慢性病的人群。就像咱们小区楼下开杂货店的张叔，今年52岁，查出来有三高快十年了，平时一直靠吃药控制病情，每年还要定期去医院做复查、调药。之前他想给自己买份商业医疗险，结果因为三高的指标不符合投保要求，直接被拒保了。后来他听社区社保所的工作人员介绍，买了北京的补充医疗保险，现在每次去社区医院拿降压降糖药，走了基本医保之后，剩下符合要求的费用还能再报一部分，每个月能省出小一百块的药钱，算下来一年也能攒出小一千，够给他孙子买不少文具零食，对他来说这点实惠真的挺实用。

然后是已经退休，退休工资不算高，平时看病拿药开销比较大的老年人。很多北京退休的叔叔阿姨，退休工资不算特别高，本身年纪大了毛病多，每个月固定要拿不少药，偶尔住一次院，自己掏的钱就去掉大半个月退休金。这类人群其实很需要补充医疗保险，哪怕有报销封顶，大部分普通看病的花费也能覆盖到，能帮子女减轻不少负担，也能让自己手头宽裕点，不用为了省钱硬扛着不舒服不去看病。

接下来是从事体力劳动，或者平时工作容易出现小磕碰小病小痛的职场人群。比如在装修队干活的李哥，今年四十出头，平时搬材料抬家具难免磕磕碰碰，天气一变腰上的旧伤就会犯，需要定期去做理疗、拿活血的药。他之前听工友说补充医疗保险不错，自己买了之后，去社区医院做理疗，符合要求的部分也能报一些，每个月省出的钱够给孩子交兴趣班的材料费，对他来说投入不高，用处不小。

还有就是健康条件刚好卡在普通商业保险投保门槛外面，买不了其他商业医疗险的人群。现在很多人年轻的时候不注意身体，多多少少有点甲状腺结节、血脂偏高之类的小问题，不少商业医疗险会对这些问题除外承保，甚至直接拒保，但是北京补充医疗保险对投保的健康要求比较宽松，大部分有小毛病的人都能买，刚好能补上这一块保障缺口，不用因为身体有小异常就没补充保障可买。

最后就是预算不多，不想每个月掏太多钱买商业保险的人群。北京补充医疗保险的价格不高，一年缴费也就一顿饭钱，哪怕有报销封顶，也能覆盖日常大部分门诊、住院的自费部分，对刚毕业没多少积蓄的年轻人，或是收入不高的普通家庭来说，性价比足够，花很少的钱就能多一层保障，很适合这类人群入手。

三. 投保要注意哪些条款

先给你说第一个要盯紧的点，就是免赔额。很多朋友投保的时候没仔细看这一条，报销的时候才发现达不到起赔标准，拿不到钱干着急。就说刚才提到的小李吧，去年冬天他得流感引发肺炎，住了一周院，总共花了八千多块。他以为剩下没报的三千多都能走补充险报，结果翻条款才发现，这款补充险的免赔额是三千五百块，他没达到起付线，一分钱都没报下来。所以你投保的时候一定要翻清楚免赔额这一项，选和自己日常看病开销匹配的，如果平时小病小痛多，常去医院开药做检查，可以选免赔额低一点的，小额花费也能报，更实用。

第二个要注意的，就是报销封顶线。回到咱们开头说的问题，北京补充医疗险大多都有报销封顶线，不同产品封顶线差得不少，有的一年累计封顶线十几万，有的只有几万。你要是本身年纪大，平时慢性病多，或者有过住院手术的经历，尽量选封顶线高一点的，不然真遇上大一点的开销，报一点就到头了，剩下的还得自己扛。比如邻居王阿姨，前年查出来慢性病需要长期治疗，她去年投保的时候没看封顶线，选了一年封顶两万的，结果今年上半年就花了八万多，补充险只报了两万就停了，剩下的还是要自己掏。

第三个要留意，报销范围的约定。有的补充险只报医保目录内的费用，目录外的自费药、进口器材都不报；有的可以覆盖部分目录外的花费，你得看清楚条款里写的范围。如果你平时看病担心用到医保外的好药、进口器材，那就选能覆盖目录外费用的产品，哪怕贵一点，真用上的时候能帮你省不少钱。比如我认识的陈叔叔，去年做微创手术，用到了一款进口的耗材，不在医保目录里，花了两万多，他选的补充险刚好能报目录外的费用，最后报了一万六，一下子减轻了不少负担。如果他选只报目录内的，这两万多就得全自己出。

第四个要注意，投保前的健康要求条款。不少补充医疗险是不限健康条件直接投，但也有部分产品会要求你满足几条健康告知，比如有没有得过大病，有没有在吃什么药，要是你没仔细看，隐瞒了病史，理赔的时候很容易被拒赔。比如去年有个朋友小周，知道自己有结节，投保的时候没仔细看健康告知，直接就投了，后来做手术申请理赔，保险公司查到他投保前就有这个问题，直接拒赔了，保费也白交了。所以你投保的时候一定要对着健康要求一条一条对，有问就如实答，别抱着侥幸心理。

第五个要留心，既往症的约定。很多产品都写清楚了，投保之前已经得的病，后续治疗不给报销，也有部分产品对既往症有一定的报销比例，你得看清楚这部分条款。要是你本身已经有慢性病、旧病，尽量选不对既往症一刀切的产品，这样后续旧病复发治疗，也能拿到一点报销，更贴合你的需求。比如有糖尿病的张叔，之前投的一款补充险明确说既往症不赔，后来他因为糖尿病并发症住院，一分钱都没报；后来换了一款，对既往症能报三成，去年住院花了一万二，报了三千六，也省了不少开支。

四. 理赔流程该怎么走

第一步，你得先把所有需要的材料提前整理好，别等要交的时候东拼西凑找不到。常规需要带什么呢？身份证、就诊的病历、出院小结、所有缴费的票据和费用明细，如果是门诊看病，也要把挂号单、缴费小票都留好。别嫌麻烦，缺一样都可能耽误你审核进度。就拿小王来说，他上次理赔的时候，把从挂号到拿药的所有单子按时间排序理好，交上去之后审核人员没找他补过材料，进度自然就快很多。

第二步，选你方便的渠道提交申请就行，不用特意跑线下网点。现在大多都支持线上提交，你可以打开对应的投保页面，找到理赔申请入口，按照提示把整理好的材料照片或者扫描件传上去就行。要是你不会操作手机，也可以带好纸质材料去线下服务点交，工作人员会帮你录入系统。不管选哪种，提交之后都记得存好提交凭证，记下来申请编号，方便之后查询进度。

第三步，提交之后就等保险公司审核就行，这段时间不用天天盯着，要是材料有问题，审核人员会主动联系你补充，你只要保持电话畅通就好。如果你的理赔金额不大，材料也清晰，一般几天就能出结果；要是涉及的治疗项目比较多，金额比较大，审核时间会稍微久一点，耐心等就可以。就像之前有个阿姨做了微创手术，提交材料之后三天就收到了审核通过的通知，比她预想的快很多。

第四步，审核通过之后，就等赔款到账啦。赔款一般会直接打到你预留的银行卡账户里，到账时间大多都很快，快的话一两天，慢一点也不会拖很久。你可以查一下银行卡余额，看看钱有没有到账，如果超过约定时间还没到账，你可以打官方客服电话问一下进度，报出你的申请编号就能查询了。

最后给大家提个实用小建议：不管你看病花了多少钱，只要在保障范围内，都要及时提交申请，别拖着把材料弄丢了。另外提交之前再核对一遍材料信息，看看你的姓名、就诊时间、金额这些对不对，避免因为信息错误耽误审核。很多人就是因为材料信息填错了，来回折腾好几次，提前核对好能帮你省不少时间。

结语

看完上面这些例子你肯定清楚啦，北京补充医疗保险报销是有封顶的，不同产品设置的封顶线不一样，大家投保前一定要仔细看清楚条款哦。如果本身年龄偏大、有基础病买不了其他商业保险，或者日常医药费开支比较大，哪怕有封顶线，这款补充保险也能帮你分担不少压力，是很实用的补充保障。投保的时候记得核对清楚免赔额、报销范围这些细节，理赔的时候提前整理好各类单据，就能顺利拿到报销款啦。

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