企业补充医疗保险的标准是什么

引言

你是不是也纳闷，咱们入职之后公司说的企业补充医疗保险，到底是按什么标准来的？别挠头，这篇内容就给你把问题说清楚。

一. 报销范围到底卡在哪

首先要看能不能覆盖门诊费用。不少基础版的企业补充医保，只报销住院产生的费用，日常感冒挂号、开消炎药，或者长期慢性病拿药的门诊花费一分都报不了。如果你平时经常跑医院配药，或者久坐办公容易犯颈椎、腰椎问题，得优先确认这一项包含门诊报销，不然买了也用不上。

其次要看免赔额设置。有的企业补充医保设置了几百到一千不等的免赔额，意思就是低于这个数的花费全部自己掏，超过免赔额的部分才按比例报。如果是预算比较宽松的公司，能选到零免赔额的方案，哪怕几十块的门诊费用也能报，实用程度会提升很多。建议大家核对保单的时候，一定要看清免赔额数字，别稀里糊涂以为全报，等到申请报销才发现门槛卡得很死。

再来说自费药和进口耗材的报销限制。社保报销有明确的目录范围，目录外的自费药、进口支架、人工关节这类耗材，社保都不报。很多企业补充医保，也只会延续社保的报销范围，目录外的部分依然不赔。如果家里有老人需要长期用自费靶向药，或者近期有可能做需要用到进口耗材的手术，一定要重点确认补充医保能不能报社保外项目。能报的方案，报销比例通常在60%到90%不等，比例越高，自己掏的钱越少。

还有特殊项目的报销限制。比如牙科美容类的项目，像补牙、洗牙、整牙，多数补充医保都不覆盖，少数方案可以报销基础补牙的费用，得提前看清条款。另外，体检、疫苗这类保健类项目，也只有少数福利好的方案包含，大部分都除外责任。如果有近期体检打疫苗的计划，别默认这部分能报，提前核对清楚更稳妥。

给大家提个可操作的小建议：拿到企业补充医保的条款之后，直接翻到“保险责任”和“责任免除”两块内容，把刚才说的这几项挨个划出来核对。如果是公司让员工自愿选择加保不同档位，优先把门诊、社保外自费药、零免赔这几项放进核心要求，再根据可选额度选档位，这样选出来的方案才贴合自己的实际需求，不会浪费保费。

二. 谁能买及健康告知陷阱

一般情况下，只有本企业正式签订劳动合同的在岗职工能买，部分企业会开放给职工的配偶、子女、父母一同参保，不过这不是强制要求，不同公司的标准不一样，想给家人参保的朋友，直接问公司人事就行。

临时劳务派遣、试用期没转正的员工，大部分企业不会纳入参保范围，这点一定要提前确认，别等到生病需要报销了，才发现自己根本没在参保名单里，白白浪费申请时间。

很多人觉得，企业补充医疗险是团险，健康要求肯定松，不用仔细看健康告知，这里就是第一个大坑等着大家。部分产品确实会放宽健康要求，允许带病投保，但这不代表所有产品都这样，有的产品明确要求投保时不能罹患已知的重大疾病，没看清就默认投保，后续申请理赔直接被拒。

拿我身边遇到的情况举个例子，张姐在单位入职五年，提前查出来有乳腺结节，当时单位统一续保补充医疗险，HR发了投保链接让大家自己填，张姐想着都是单位给买的，没仔细看健康告知，直接点了同意提交，第二年张姐做了乳腺手术申请报销，保险公司查到张姐投保前就有结节，直接拒赔，闹了好久也没能拿到赔偿。

给大家两个可操作的建议，第一，投保时不管多忙，一定要把健康告知每一条读完，有问到的病史，千万不要隐瞒，哪怕觉得不算大问题，也要如实填写。第二，如果是单位统一帮大家投保，没有让个人填写健康告知，一定要留好单位统一投保的相关记录，避免后续出现理赔纠纷拿不出证据。第三，如果已经知道自己有既往症，可以提前问HR，这款产品对既往症到底赔不赔，部分企业补充医疗险会约定，投保前已有的疾病，后续治疗也可以按比例报销，提前问清楚总比事后扯皮好。

三. 职工小李的医疗账单

小李今年36岁，是一家互联网公司的运营岗职工，平时赶项目经常熬夜加班，年初单位统一组织体检，查出肺部有结节，后来做进一步穿刺活检，确诊需要住院手术治疗。

小李术前常规检查、手术耗材、术后用药加起来一共花了八万多，社保报销之后，自己还要承担一万五千多的费用。要是公司没买企业补充医疗保险，这一万五就得从小李给孩子存的兴趣班学费里扣，本来不宽松的家庭开支就得更紧吧。

好在单位给职工都买了符合标准的企业补充医疗保险，这份保险的报销范围覆盖了社保内剩下的自付部分，免赔额只有两百，报销比例能到百分之八十，也就是说，一万五的自付费用里，补充医疗保险能报一万二，最后小李只花了三千多块。

小李出院之后，直接通过公司的人事部门提交了报销材料，不到一周报销款就打到了他的银行卡里，没有过多繁琐的流程，也没有因为之前的结节是体检查出就拒赔，帮小李一家减轻了不少经济压力。

从这个案例能看出来，合格的企业补充医疗保险，得做到这几点：免赔额低，报销比例高，不随意卡既往症理赔，流程简便。如果你是公司负责人，给职工选这类保险的时候，优先挑符合这些条件的方案，能实实在在帮职工解决问题。如果你是普通职工，已经有单位给买的补充医疗保险，一定要记得留存好所有的医疗票据、费用清单，理赔的时候按要求提交材料，不要漏掉任何一项可以报销的费用，最大限度用足这份福利。

图片来源：unsplash

四. 根据年龄选方案策略

二十多岁刚入职场，手头余粮不多，大多身体底子不错，偶尔可能遭遇突发意外磕碰，或者换季得个急性肠胃炎需要门诊输液。这时候选企业补充医疗，优先挑性价比高的方案，重点看意外门诊和普通住院的报销比例就行。不用盲目追求高额度的大病保障，把预算放在更贴近日常需求的部分就好。要是公司允许你额外加购升级保障，你只需要加个几十块钱的门诊升级就够，不用选贵的套餐。

三十多岁正处于上有老下有小的阶段，日常工作压力大，熬夜加班是常事，身体开始慢慢出现小问题，比如慢性胃炎、偏头痛，也有可能查出来结节类的小异常。这时候选补充医疗，得兼顾门诊报销和住院保障。日常看门诊拿药能报一部分，能帮你省不少固定开支；住院报销额度尽量选高一点的，真要是需要住院治疗，也能多分摊一些负担。要是你已经有了小孩，不少公司的补充医疗可以附加子女保障，根据自己的经济情况选基础款就行，不用硬冲最高额度，覆盖日常门诊和小病住院就够用。

四十岁以上大多是企业的老员工，身体各项机能开始走下坡路，出现健康问题的概率变高，这个阶段要把保障重点放在高额住院和自费药保障上。很多人这个时候可能已经有了一些慢性病史，选方案的时候一定要看清楚条款，确认既往症能不能保，能不能报销自费的靶向药、进口耗材。不要只看价格便宜就选，真要是生病的时候用不了，再便宜也没用。

临近退休的员工，年龄大了，住院的可能性变高，很多人还会需要做一些微创手术或者康复治疗，这个阶段优先选报销比例高、免赔额低的方案。退休之后不少企业还能保留补充医疗待遇，选方案的时候尽量选能保退休后门诊慢病的，比如常见的高血压、糖尿病长期拿药，能报销一部分的话，能减轻不少退休后的生活压力。

要是你本身身体条件不太好，已经有一些已知的健康问题，不管在哪个年龄阶段，都优先挑能覆盖既往症、不对健康状况做过多限制的方案。这类方案哪怕额度稍低一点，也比不能赔的高额度方案实用，毕竟对于咱们来说，能顺利拿到赔偿才是最重要的。比如身边有个同事三十多岁查出来肺结节，买补充医疗的时候特意选了允许既往症投保的方案，后来手术治疗，社保报完之后补充医疗又报了六千多，自己只花了不到两千，这笔报销确实帮他缓解了不少经济压力。

结语

说了这么多，企业补充医疗保险没有统一固定标准，核心看企业选的条款约定，从报销范围、免赔额到保障侧重，不同方案差别不小。对应咱们个人来说，年轻预算有限，优先选带门诊报销、低免赔的基础款就够；中年人上有老下有小，尽量挑覆盖重疾相关自费项目的方案；如果本身健康状况一般，更要确认清楚既往症的赔付约定，别等理赔时才出问题。记得用好公司给的这个福利，结合自身情况，就能把保障用在刀刃上。

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