门诊费用学平险给报吗 学平险按总费用报销吗

引言

家里娃跑跳摔了擦破皮、换季感冒闹喉咙，带娃去门诊看完病掏钱包的时候，是不是很多家长心里都会打两个问号：咱们给娃买的学平险，能报这笔门诊费用吗？最后报销的时候，是按所有花费的总费用来算吗？今天咱们就把这两个问题说清楚。

门诊费用能赔多少？

我先直接说结论，不同产品的门诊报销额度、规则差别很大，得看你选的具体条款，没有统一的数字。

比如我邻居家上小学三年级的浩浩，去年冬天得流感连续去社区门诊输液，前后花了1200多，他家买的学平险，门诊意外和疾病都能报，免赔额是100块，报销比例是80%，最后报了880块，自己只掏了三百多，负担轻了好多。

如果你家孩子买的学平险只报意外导致的门诊，那普通感冒、肠胃炎这种疾病门诊就一分钱都报不了，当然如果是孩子不小心摔破了去门诊缝针清创，这种属于意外门诊，就可以按条款报。

一般来说，普通学平险的门诊报销额度大多在几千块，有需要的可以选带扩展门诊责任的，额度会高一些，相应价格也会稍微涨一点。举个例子，10岁孩子买基础款只报意外门诊，一年保费只要几十块，要是加上疾病门诊责任，一年保费大概一百多块，差别不算大。

不同医院等级的报销比例也不一样，很多产品在社区医院或者一级医院报销比例最高，能到70%到80%，去二级医院降一点，三级医院再降十个百分点左右，所以如果是普通小病，没必要跑去大医院挤，去对口的定点社区门诊看，报销比例更高，自己花的更少。

要是孩子本身体质比较弱，一换季就容易感冒发烧跑门诊，建议你买的时候特意挑带疾病门诊责任的，哪怕额度不高，报几百上千也能帮家里省点钱；要是孩子平时身体特别好，很少看门诊，只是怕意外磕碰，选只报意外门诊的基础款就行，性价比更高。

还有一点要注意，大部分学平险门诊报销都有免赔额，就是说你得先自己掏够免赔额的钱，剩下的才能按比例报，免赔额越低，你能报到手的钱就越多，选购的时候可以多留意这点。

如何计算报销金额？

我直接给你算，记住四个步骤，算完你就明白学平险不是按总费用直接报，绝大多数情况都得扣掉几块儿之后再按比例算。

第一步，先扣免赔额。免赔额就是保险公司不赔，得你自己掏的那部分钱，比如咱们常见的门诊免赔额是50块或者100块，拿实际花的门诊总费用减去免赔额，得出的才是进入报销范围的钱。

第二步，扣掉自费部分。很多家长容易漏这一步，你去门诊做检查拿药，总有部分项目或者药品是不在医保目录里的，这部分就是自费，得自己承担，不算进可报销金额里。如果孩子走了医保统筹报销，那医保已经报过的部分，也要从总费用里扣出去，学平险一般只报医保报销后剩下的部分。

第三步，乘以对应的报销比例。不同学平险的门诊报销比例不一样，大多在50%到80%之间，一般经过医保报销后再走学平险，比例会比没经医保报的高一点。比如经医保报过之后，比例是70%，没经医保直接报的话就只有50%，这个比例都是写进条款里的，买之前一定要看清楚。

我给你举个真实例子，方便你算明白，邻居家三年级的小宇，在学校体育课跑跳摔了腿，去医院门诊拍片子拿药，总共花了1000块，其中150块是自费项目，小宇有居民医保，医保给报了280块。他买的学平险，门诊免赔额是50块，经医保报销后比例是60%。咱们一步步算：先拿总费用1000，减掉自费150，再减掉医保已经报的280，剩下570块。再扣掉50块免赔额，剩下520块。最后用520乘以60%，算出来能报销312块，不是直接用总费用1000报60%拿600块，差了快一半呢。

最后别忘了，你买的学平险还有年度门诊报销限额，就是一年里门诊最多给你报多少钱，比如限额是2000块，如果你这一年里已经累计报了1800块，这次算出来能报312块，那保险公司也只会给你报剩下的200块，超出限额的部分得你自己出。

给你个实用建议，你每次给孩子看完病，把所有收费票据、费用明细都收好，算的时候对着明细一条一条扣自费，就不会算错，找保险公司报销的时候这些都是必须的材料，别随便乱扔。

图片来源：unsplash

谁更适合买学平险？

首先，没有其他商业少儿医疗险的在校学生，都适合买一份学平险。我邻居家读三年级的浩浩，爸妈之前只给孩子办了社保，觉得平时很少生病没必要多买保险，结果上个月浩浩在学校体育课摔破了膝盖，缝了四针花了一千三百多，社保只报了不到五百，剩下八百多全自己出。后来听说学校统一组织买的学平险每年才几十块，就能报门诊意外费用，后悔没提前买。这类没有额外配置少儿医疗险的家庭，花几十块补充一份学平险，能给日常的小意外、小病门诊多添一层保障，压力很小。

其次，经常参加学校户外活动、好动爱闯的中小学生，必须安排学平险。这类孩子平时在学校跑跳打闹、参加运动会、户外活动多，磕磕碰碰的概率比安静的孩子高很多，磕碰擦伤看门诊、打破伤风都要花钱。我闺蜜家上初二的儿子，打篮球崴了脚，拍片子拿药花了快八百，之前买了学平险，减去免赔额后报了六成，最后自己只花了两百多，要是没买的话，这笔钱就得全自己扛，对孩子好动的家庭来说，这笔投入很划算。

第三，还没来得及配置长期商业医疗险的新入园幼儿，非常适合买学平险。很多家长刚给孩子办了社保，还在对比长期医疗险，没敲定最终方案，这段空档期里，孩子入园后容易交叉感染感冒发烧，看门诊也常有开销，买一份一学期几十块的学平险，刚好能补上这几个月的保障缺口，不会出现保障空窗，就算之后买了长期医疗险，学平险也能做补充，不冲突。

第四，健康条件暂时买不了百万医疗险的孩子，优先买一份学平险。有些孩子出生后有小的健康异常，买不了健康告知严格的商业医疗险，学平险的健康告知一般比较宽松，很多只要是正常在校就读就能买，能覆盖门诊和住院的基础费用，至少能给孩子添上基础保障，不会让家长独自承担所有医疗开销。

最后，预算有限的普通家庭，非常适合买学平险。学平险一年的价格大多在几十到一百多块，就算是收入不高的家庭，也不会有缴费压力，花一顿外卖的钱，就能覆盖一整年的门诊、意外、住院相关保障，性价比很不错，适合不想在少儿保障上投入太多，又想有基础保障的家庭。如果你是上面说的这几类情况，真的可以考虑入一份。

选购时注意这些坑

第一个坑，只看价格不看免赔额和报销比例。很多家长选的时候专挑便宜的买，觉得只要有保障就行，根本没留意免赔额是多少。比如同样是门诊保障，一款免赔额100元，报销比例80%；另一款免赔额0元，报销比例60%，一年差几十块保费，很多家长下意识选便宜的，但实际上算下来反而赔得更少。举个例子，孩子看门诊花了1000元，第一款减去100元免赔额剩下900元，能报720元；第二款直接按1000元算，能报600元，差了120块，反而多花了钱。所以你算一下，孩子平时门诊花费大概多少，再对比两款的实际赔付能力，别光盯着年交保费的数字。

第二个坑，不注意免赔额是单次还是累计。有些产品写的免赔额100元，是每次门诊都要扣100元，有些是一年累计免赔额100元，这差别很大。比如孩子一年看5次门诊，每次花200元，单次免赔的话，每次扣100元，剩下100元按比例报；累计免赔的话，一年只扣一次100元，剩下的900元按比例报，累计免赔明显更划算。买的时候一定要看清楚条款写的是哪种，别只看到免赔额数字低就直接买了。

第三个坑，忽略门诊报销的范围限制。很多产品只报社保范围内的用药和检查费，社保外的自费项目一分不报。如果你家孩子平时看病喜欢用好药，或者经常做一些自费的检查，那最好选能报部分社保外费用的产品。别等理赔的时候才发现，花了几千块自费药，结果一分都报不了，才后悔没看清楚保障范围。还有些产品会对门诊医院有限制，只报二级及以上公立医院普通部，你家附近如果只有社区医院能看门诊，买了这种就用不了，一定要看好医院要求和地域范围，匹配你平时带孩子看病的习惯。

第四个坑，不留意单次和年度报销限额。有些产品看起来报销比例很高，结果单次门诊限额只有500元，一年累计也就2000块，孩子发烧住几天门诊做个小检查可能就花超了，剩下的都得自己掏。比如去年我邻居家孩子，春天得流感连续看了三次门诊，总共花了3000多，结果她买的那款一年累计限额才2000，超出来的一千多全自付，早知道选限额高点的就好了。所以一定要结合孩子平时看病的花费情况，选限额够用的，别只看高报销比例忽略了限额，最后还是自己吃亏。

第五个坑，买了重复保障浪费钱。不少家长已经给孩子买了百万医疗险，又买了带门诊责任的学平险，还额外买了少儿门诊医疗险，其实完全没必要。一般来说，学平险本身带的门诊责任已经能覆盖日常小毛病的花费，普通感冒发烧的门诊费用基本够用，不用再额外花钱买重复的门诊保障。如果孩子体质比较弱，常年跑医院，那可以在学平险基础上再补充，但如果孩子一年也去不了几次医院，买重复了就是白白扔钱，不如把钱省下来买其他更需要的保障，比如重疾险之类的。

结语

看到这儿你肯定能回答标题的问题啦：门诊费用能不能报，要看你买的学平险条款有没有包含门诊责任，大部分普通学平险都能报因意外导致的门诊费用，少部分产品会扩展疾病门诊；至于报销，肯定不是按总费用全报呀，一般都有免赔额，报销比例大多在50%-80%之间，而且会减掉社保已经报销的部分、减掉自费项目，剩下符合范围的才按比例报。就拿刚才三年级学生小宇发烧去门诊看病总花费800块来说，走社保报了300，剩下500扣掉50块免赔额，再按70%比例报销，最后能拿到315块报销款，帮家长分担了大半压力。总结下来：如果你家孩子日常户外活动多、学校统一要求配置基础保障，预算又不多，选带门诊责任的学平险就很合适；要是你已经给孩子配了百万医疗险，还想补门诊缺口，再加一份带门诊的学平险也是不错的补充。挑的时候记得先看清楚门诊责任范围、免赔额和报销比例，选符合你需求的就可以啦。

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