学平险报销费用高不 学平险拍片费用报销吗

引言

家里有娃上学的朋友，是不是不少人都在纳闷，给娃买的学平险，报销费用到底怎么样？拍片子这种检查费用，真的能给报吗？别着急，今天我们就把这两个大家关心的问题说清楚，帮你把心放到肚子里。

门诊住院报销比例如何定

先给大家说第一个关键点：报销比例只看条款写的内容，不会随便乱改。你买的时候一定要把条款里关于门诊、住院的报销比例单独圈出来，别只听销售口头说，白纸黑字写清楚才作数。

不同场景下的报销比例不一样，门诊和住院是分开算的。大部分学平险的门诊报销比例，普遍会比住院低一点，一般社保范围内的门诊费用，扣完免赔额之后能报五成到七成，不会全报，这点你得提前心里有数。

之前楼下王阿姨家上小学的孙子，换季感冒发烧去社区门诊输液，前前后后花了八百多，都是社保范围内的用药和检查，这款学平险的门诊免赔额是50元，扣完免赔之后按六成报销，最后报了四百五十多，自己只掏了三百多，对普通家庭来说还是能减轻不少负担。

再说说住院的报销比例，一般住院花费越高，报销比例会越高。比如花费一万以下的部分报六成，一万到三万的部分报七成，三万以上的部分报八成，这样分段计算，整体算下来，社保范围内的住院费用，大部分都能报不少。我同事家孩子去年得肺炎住院，总花费一共一万二，社保报了四千多，剩下五千多都是社保范围内的费用，扣完100元免赔额之后按七成报，最后又报了三千八百多，自己总共只花了两千出头。

还有一点要注意，只有社保范围内的费用才会按这个比例报，社保外的自费药、自费项目，大部分基础款学平险是不报销的，如果你想覆盖社保外的费用，可以挑包含自费项目报销的学平险，这类的报销比例一般会低一点，保费也会稍微贵一些。

给大家提个直接可操作的建议：买的时候先看免赔额，免赔额越低越划算；再看社保范围内的报销比例，比例越高越好；如果家里预算够，想给孩子更全的保障，再选带社保外费用报销的就可以，不用一开始就挑贵的买，符合自己家需求就行。

拍片检查能否纳入保障

先给你说准话：大部分符合要求的拍片检查，都能走学平险报销，别自己瞎担心白扛费用。

我给你说个身边真实的例子，上周楼下四年级的浩浩放学跟同学玩抢篮球，落地踩在别人脚上，当时就肿得穿不上鞋，奶奶赶紧带他去家附近的正规公立医院挂急诊，医生怀疑伤到韧带，直接开了核磁共振的检查单，花了不到七百块，浩浩妈妈想起之前给孩子买了学平险，整理好材料提交之后，没几天就拿到了报销款，扣掉社保统筹报销和几十块免赔额，剩下的部分按比例报了八成多，自己只掏了几十块。

要注意，不是所有拍片都能报，得满足一个核心条件：这张检查单是医生开的必要诊疗项目，不是你自己主动要求做的非必要检查。举个例子，孩子只是轻微磕了一下，你自己担心要做全身CT，那多出来的这部分检查费，学平险是不给报的。

还有一个关键要求，你得去学平险合同约定的正规医疗机构做检查，私人诊所或者非定点的美容机构、体检机构拍的片子，哪怕确实是病情需要，也不符合报销要求。你要是拿不准医院是不是定点，可以提前问问保险公司，别等拍完片子才发现不符合要求，白跑一趟耽误报销。

给你说两个实操的小建议：第一，看完病之后一定要把检查申请单、缴费发票、诊断证明都留好，发票要拿原件，弄丢了补开很麻烦；第二，报销的时候一定要跟工作人员说明白，这个检查是因为意外受伤或者生病诊疗开的，把对应的伤情病情材料附清楚，能加快审核速度，不会因为材料模糊被卡。

还有一种特殊情况要提醒你，如果你是买了社保先报销过拍片费用，那学平险可以报销社保报销之后剩下的符合要求的部分，不会让你白白浪费保障额度，就算社保报过，剩下的部分也别忘了走学平险再报一次，能多省不少钱。

不同家庭选保策略建议

如果是普通工薪家庭，每个月固定生活费、房贷车贷占了大部分开支，留给孩子买保险的预算不多，直接选基础保障款就行。这类学平险一年缴费不高，就能覆盖常见的意外磕碰、感冒住院的报销，还有基础的意外身故伤残保障，完全能满足日常需求，没必要硬买高保额的贵价产品，给自己添额外负担。举个例子，小区里的王姐，夫妻俩都是普通上班族，家里还有老人要养，给上小学的儿子买的就是基础款学平险，一年只花几十块，去年孩子放学摔破胳膊缝针，花了快一千，社保报完之后，剩下符合要求的费用，学平险报了六百多，算下来自己只出了不到两百，性价比就很够用。

如果是家里条件比较宽裕，希望给孩子更全保障的，可以选带拓展责任的版本。除了基础的报销和意外保障，还能加上重疾一次性给付、门诊特定项目扩展这类责任，孩子万一碰上需要长期治疗的问题，能多一笔钱分担压力。比如同事李哥，做生意收入稳定，给上初中的女儿选了拓展责任的学平险，一年几百块，去年女儿查出来良性肿瘤需要手术，不仅住院手术费用按比例报销了，还拿到了一次性的给付金，刚好用来付术后康复的营养费、护理费，没给家里添多少负担。

如果孩子本身平时爱跑爱跳，经常参加学校的体育活动、户外研学，选的时候重点把意外医疗的额度调高一点。这类孩子发生扭伤、骨折甚至运动损伤的概率比安静的孩子高很多，万一需要拍片、做康复理疗，高额度的意外医疗能报更多，不用自己掏太多钱。比如朋友家的儿子，是学校田径队的，去年训练的时候崴了脚，需要拍核磁共振还有后续定期做理疗，前前后后花了三千多，因为提前选了高意外医疗额度的学平险，社保内符合要求的费用报了八成多，自己只付了几百块，比买低额度的划算很多。

如果孩子本身有小的健康异常，买不了别的商业保险，选学平险的时候重点看投保告知宽松的产品。大部分学平险对健康要求不高，就算孩子有一些常见的慢性小问题，也能正常投保，不用因为健康问题被卡住，先拿到基础保障再说，不用纠结价格高低，能顺利投保才是最关键的。比如邻居家的孩子，小时候得过常见的呼吸道慢性疾病，买别的商业医疗险被除外承保了，后来选了一款投保宽松的学平险，正常投保成功，去年孩子因为呼吸道问题住院，也顺利拿到了报销，解决了大问题。

如果是已经给孩子买了商业医疗险、意外险的家庭，买学平险就选基础款就行，不用重复买高保障的。学平险本身就是给孩子做基础补充，商业医疗险已经有足额保障的话，基础款学平险刚好可以覆盖商业医疗险的免赔额部分，花少钱就能填补缺口，不用重复花大价钱买重复的保障，浪费预算。比如张阿姨家的孙女，已经买了足额的商业医疗险，就只买了最便宜的基础款学平险，去年孙女得肺炎住院，商业医疗险报完之后，剩下刚好等于免赔额的部分，就是学平险给报的，等于没多花钱，还把缺口补上了，很实用。

图片来源：unsplash

理赔细节要注意哪些点

第一，发生意外或者孩子身体不舒服去医院之后，一定要第一时间联系保险公司报备，别拖到费用都结算完、病历都整理收起来了才想起找保险公司报案。之前有个家长，孩子在学校体育课摔了胳膊，当时觉得只是小伤，自己在家涂了药没去医院，过了半个月孩子喊疼才去检查，拍了片子发现骨裂，这时候再找保险公司报案，因为间隔时间太长，没办法证明受伤是在保障期内发生的，最后申请理赔就耽搁了很久，折腾好久才顺利拿到报销款。所以只要出险，第一时间说一声，不给后续审核留疑问。

第二，就诊一定要去保险公司条款里约定的正规医院，一般要求是二级及以上公立医院，别图方便去小诊所或者私立门诊部，不然拍片、拿药的所有费用都可能报不了。之前有个家住老小区的家长，小区门口就有一个私立骨科诊所，孩子打球崴了脚，直接去拍了片子，花了小一千，申请理赔的时候才发现，诊所不符合条款要求的医院等级，最后一分钱都没能报销，平白亏了费用，实在可惜。

第三，所有的票据、材料一定要留存好原件，不能随便乱扔，自己可以先复印一份留底，避免原件交上去之后自己没凭证。需要准备的材料一般包括孩子的身份证明、学校出具的出险证明、医院的诊断书、完整的费用清单、所有缴费的发票，要是意外受伤的话，还需要简单写清楚意外发生的时间地点和过程。缺任意一样材料，都可能让保险公司打回来补充，来回跑好几趟耽误时间。就拿拍片来说，一定要让医院把拍片的费用单独列在费用清单上，别和药费混开在一起，写清楚检查项目名称，这样审核的工作人员一眼就能看清项目，不用再反复核对。

第四，要分清楚费用哪些能报哪些不能报，提前做到心里有数，社保外的进口药物、特殊耗材，大部分学平险是不报销的，别抱着所有费用都能报的期待，最后觉得理赔不满意。申请报销的时候，先把社保报销完，再拿剩下的部分找学平险按比例报，这样算下来，自己掏的钱会少很多。比如之前那个扭伤脚拍核磁共振的孩子，先走社保报销了一部分检查费，剩下的扣除免赔额之后，学平险又报了八成，最后自己只花了不到一百块，比直接去找学平险报销省了不少钱。

第五，理赔申请提交之后，多留意保险公司的通知消息，要是工作人员打电话询问细节，如实说清楚情况就可以，别隐瞒之前就有的旧伤。要是孩子本身就有骨骼方面的旧疾，这次拍片是因为旧伤复发，一定要如实说明，刻意隐瞒的话，就算拿到理赔款，后续被查到也会被追回，还会影响后续买其他保险。只要如实告知、材料齐全，一般都能顺利拿到报销款。

结语

现在咱们来直接回答开头的问题：大部分学平险整体报销幅度能覆盖孩子日常意外、小病的大部分社保内花费，不会让家长掏太多额外费用，整体负担不高；至于拍片费用，只要是医生开具的必要检查，在社保范围内、符合条款约定，大多都可以按比例报销。只要咱们买的时候仔细看清楚条款要求，根据自家经济情况选合适的方案，留好各类理赔材料，遇到事就能顺顺利利申请报销，给孩子添上一份实在的保障。

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