学平险报不报门诊费用 学平险算什么费用

引言

各位家长们，是不是带孩子看完门诊翻出学平险保单的时候，都会忍不住念叨一句：学平险到底报不报门诊费用啊？每年交的这笔学平险，算的是啥费用啊？今天咱们就把这两个问题说清楚。

一.门诊报销有哪些规定

大部分学平险都能报门诊费用，但不是你花多少就报多少，得看具体的条款要求，每款产品的约定不一样，买之前一定要翻清楚这部分内容。

第一点，绝大多数产品只报销医保范围内的用药和检查项目，医保目录外的自费药、进口耗材这些，基本都不在报销范围里。比如孩子门诊看过敏，医生开了一款进口的抗过敏药膏，不在医保目录里，这部分钱就得自己掏，学平险报不了。你要是特别看重自费门诊报销，可以找包含这部分责任的产品，只是这类产品的保费会稍高一点。

第二点，几乎所有学平险都有免赔额，也就是得你先自己花够一定数额的钱，剩下的部分才按比例报。常见的免赔额从几十元到一百元不等，比如免赔额是100元，你门诊花了300元，那就是300减100，剩下的200元再按比例报销。不同产品的报销比例不一样，从50%到80%都有，比例越高，你能拿到的钱就越多。

第三点，门诊报销有额度限制，每个保单年度内，门诊报销总额不能超过条款约定的限额。常见的限额从几千元到一两万元不等，日常的磕碰感冒这些小额门诊支出基本够用，如果是长期的门诊治疗，超出限额的部分就得自己承担了。

第四点，有不少免责情况你得记清楚。孩子之前就有的旧毛病，也就是咱们常说的既往症，比如先天性疾病、买保险之前就得过的慢性鼻炎、哮喘这些，因为这个去看门诊，基本都不给报。还有一些情况，比如孩子故意打闹受伤，或者因为美容整形去看门诊，也不在报销范围内。

如果你特别在意门诊报销责任，买的时候直接翻条款，先看免赔额多少，再看报销比例高低，最后看年度限额够不够，把这几项都确认清楚，再选符合你需求的就行。

二.真实案例告诉你值不值

我先给你说一个上个月朋友找我聊起来的真实事儿，主角就是小区楼下读三年级的壮壮。壮壮今年9岁，平时就爱跑爱跳，放了学跟着同学在操场疯玩，那天抢篮球的时候脚滑摔出去，胳膊直接磕在操场的水泥台阶上，蹭掉一大块皮，还伤到了真皮层。

壮壮妈妈接到老师电话的时候，正在公司上班，赶紧打车往医院赶，到了医院先清理伤口、打破伤风针，还开了口服消炎药和换药用的外敷药，前前后后在门诊跑了三趟换药，最后算下来，门诊总花费一共是582块，全都是医保范围内的合规费用。

壮壮每年开学都买了学平险，之前壮壮妈妈一直觉得，每年花几十块钱买这个，没啥用，就是学校统一收的，跟着买而已，这次压根没想起来能报销，还是收拾缴费小票的时候，班主任在家长群提醒大家，有门诊花费可以找学平险报，她才抱着试试看的心态提交了材料。

没过三天，保险公司就打了款下来，扣掉免赔额之后一共赔了465块，算下来自己只花了一百出头，壮壮妈妈当时特别感慨，说原来真能报，之前还觉得这笔钱白花了，这下彻底改观了。

还有一个例子，是上初中的小姑娘，换季的时候得了肺炎，因为家离学校近，平时不住校，医生说情况不算严重，可以每天来门诊做雾化输液，不用住院，前后治了小半个月，一共花了两千三百多，最后学平险报了一千八百多，省下来的钱刚好给孩子买了补充维生素和提高免疫力的营养品。

这两个例子都能看出来，哪怕是几百上千的门诊花费，学平险都能帮着分担一大部分，对于普通家庭来说，积少成多也能省下不少开支，要是孩子平时容易磕伤碰伤、经常有小毛病需要跑门诊，买一份学平险还是很有用的。建议你别光盯着几百块的大花费才想着报，只要是符合条款的小额门诊花费，也别忘了提交申请，能报一点是一点，总比自己全掏划算。

三.三类人群怎样选择

第一类是家庭经济基础有限的普通工薪家庭。这类家庭每月房贷、车贷加上日常开销占了收入很大比例，很难抽出多余预算给孩子单独配高端的医疗险，那学平险就是很适配的选择。学平险价格不高，一年只需要百十块钱，就能给孩子覆盖基础的门诊和住院保障，即便没报销到门诊费用，花出去的钱也不会给家庭造成任何负担，性价比摆在这，哪怕只是应对孩子日常磕碰的小门诊，也能帮家里省下不少零花钱。就拿刚才那个摔伤的小学生来说，五百块的门诊费赔了四百多，这笔钱差不多就是半个月的学平险保费差，算下来实实在在帮家里省了钱，对经济不算宽裕的家庭来说，这种低成本的基础保障比什么都实在。

第二类是常年住校就读的中小学生、大学生。这类孩子长时间离开家住在学校，平时上体育课、参加社团户外活动，磕碰擦伤、急性肠胃发炎这种小毛病出现的概率比在家待着高很多，家长不在身边，孩子自己去看门诊，有学平险报销就能帮孩子减轻经济压力，也能让家长少点担心。如果是大学新生，离家到异地上学，医保报销异地就诊比例会低一些，学平险刚好能补上医保报完剩下的缺口，门诊花费报完之后，自己只需要掏很少一部分钱，对没收入的学生来说非常友好。要是你家孩子今年刚住校，不管是初中还是大学，都建议你配上一份，哪怕孩子身体好，也能买个安心。

第三类是身体健康有小异常，没法买其他商业医疗险的孩子。很多商业医疗险对健康要求比较严，孩子要是有先天性小问题或者既往的慢性小毛病，很容易被拒保，这个时候学平险的购买门槛就低很多，多数只需要填写孩子基础信息，不需要做复杂的健康告知，大部分有小问题的孩子都能正常买上。要注意的是，学平险通常不赔既往症，但是买了之后，孩子后续出现新的门诊问题，还是可以正常报销，对没法买其他商业险的孩子来说，这是为数不多能拿到的基础保障，别错过这个机会。

除了这三类核心人群，要是你已经给孩子配了足额的商业医疗险，其实也可以把学平险当作补充保障，毕竟保费不高，多一层保障也没坏处。要是你家孩子日常活动量很大，经常参加户外运动，也可以优先选门诊报销比例高一点的产品，不用追求太高的报销额度，够用就好。

买的时候不用跟风买贵的，就看自己的需求选：经济紧张选基础款就行，够覆盖日常门诊；孩子活动多选报销比例高的；有健康异常选投保宽松的，找准对应款就不会错。

图片来源：unsplash

四.投保时候注意这点

第一要先看清楚免赔额和报销比例，别只听能报门诊就直接下手。不同产品的免赔额不一样，有的是每次门诊都有几十块免赔，有的是全年累计免赔。比如同样报门诊，一款每次免赔50元，报销比例60%，另一款每次免赔100元，报销比例80%，你得结合孩子平时门诊的次数算一算，选更贴合自家情况的。如果孩子一年顶多一两回小毛病门诊，选后者更划算；要是孩子动不动感冒跑门诊，前者每次免赔更低，整体拿到手的理赔可能更多。

第二一定要看清楚免责条款里关于既往症的约定。什么是咱们日常碰到的既往症？就是买保险之前已经查出来的，比如孩子之前就确诊过过敏性鼻炎、或者先天性的心脏小问题，这类情况很多学平险是不会赔相关的门诊费用的。有些家长怕麻烦，投保的时候不主动说，等理赔的时候被拒，反而闹心，不如买之前就对照条款看清楚，自己孩子有什么旧疾，提前问清楚能不能保、哪些情况能赔。

第三要确认报销的医院范围。多数学平险要求门诊必须去二级及以上公立医院，有些也可以报社区定点医院，但私立医院、公立的特需门诊一般都不能报。你要是平时习惯带孩子去家附近的私立诊所看门诊，买的时候一定要确认清楚，不然花了钱看病最后报不了，白忙活一场。

第四要留意门诊报销的限额。多数学平险给门诊设置了全年报销上限，有的是几千元，有的是一万多元，如果你觉得限额太低，不够孩子用，可以搭配一份小额医疗险补充，不用只盯着学平险。比如家里孩子体弱，一年门诊花费多，学平险的限额用完之后，剩下符合条件的费用还能走小额医疗险报。

第五要认准正规投保渠道，别随便找不知名的个人链接投保。现在可以走学校统一投保，也可以找正规保险公司的官方渠道投保，投保之后记得留存好电子保单，核对一下被保险人的信息对不对，尤其是孩子的身份证号、姓名别填错，信息错了会影响后面理赔。

五.理赔流程如何顺畅些

第一，挂号看病的时候就留好心眼，别等理赔的时候才想起找材料。不管是挂号单、缴费发票、医生写的门诊病历、检查报告单、药费明细，哪怕是一张小小的缴费小票，全都整理好放一个专门的文件袋里。别随手丢包里揉皱，也别看完病就把单子扔垃圾桶，少一样材料都可能耽误你理赔审核。就拿刚才摔伤的小学生来说，孩子妈妈看完门诊就把所有单据按顺序理好，拍照存了手机云端，线下也留了纸质原件，提交材料的时候一次就过，没补第二次。

第二，出了险及时报案，别拖个三五个月再找保险公司。大部分学平险都要求出险后一定时间内报案，拖得太久，保险公司没法核实事故细节，很可能会给你的理赔添不必要的麻烦。一般摔了碰了、或者孩子发烧住院看完门诊，出院三天内报案就刚刚好。现在报案也方便，大多可以直接找学校负责统一投保的老师，也可以自己打保险公司官方电话，或者在官方小程序线上提交，选哪个方便来哪个就行。

第三，分清楚报销的顺序，能帮你多报一点。如果孩子还有城乡居民医保，先走医保报销，再拿剩下的单据找学平险报，这样能报的比例更高。要是你先找学平险报，医保那边再报就麻烦很多，还可能少报费用。还是刚才那个小学生案例，孩子妈妈先走医保报了一百多，剩下符合要求的三百八十多走学平险，最后报了四百？不对，不对，总花费是五百，医保报一百二，剩下三百八符合要求，学平险按比例报了三百二，加起来一共报了四百四，自己只花了六十，要是顺序错了，拿到的理赔金可能会少几十块，积少成多也不是小数。

第四，提交材料的时候看清楚要求，别漏项。如果是意外导致的门诊，有些保险公司需要你提交意外事故说明，简单写清楚什么时候在哪出的什么事就行，不用写得太复杂，把时间地点原因说清楚就可以。如果是疾病门诊，就把病历和诊断证明放好，证明这次看病是新发的病症，不是投保前就有的旧毛病。提交的时候，纸质原件留好，给保险公司交复印件就行，部分公司要求看原件，你再带过去，自己提前留好复印件备份，防止原件弄丢补不回来。

第五，拿到理赔款之后核对一下，看看是不是符合合同约定的比例。如果有没报的项目，问问保险公司是哪部分不符合要求，是属于自费药，还是超出了免赔额，心里弄明白，下次再出险理赔就更顺畅了。别拿到钱就不管，也别没拿到预期数额就闹，先看清楚条款里的约定，大部分时候没全报都是因为有自费项目或者免赔额，提前了解清楚就不会有误会。

结语

现在咱们直接回答开头的问题：多数学平险是能报符合要求的普通门诊费用的，它算给在校学生准备的小额医疗保障费用，花不了多少钱就能拿到基础保障。只要你买之前看清条款、备齐理赔材料，真遇上孩子磕碰看病的情况，确实能帮家里分担一部分开支，预算有限的家长给孩子添上这份基础保障，还是很实用的。

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