学平险能报哪些费用 学平险报手术费用吗

引言

家里有娃在上学的家长，是不是总搞不懂学平险的报销范围？是不是想问标题里提的这两个问题，翻了好多内容还是没弄明白？别着急，今天咱们就把这两个问题说清楚。

一. 门诊住院费报销范围

先给大家说清楚，大部分学平险的门诊报销，主要针对意外导致的门诊费用，因为意外导致的磕碰摔伤是孩子上学期间最常见的情况，也是学平险最基础的保障责任。

举个真实的例子，我楼下读三年级的浩浩，上周在学校操场跑着追同学，不小心绊倒摔破了膝盖，去社区医院清创缝针，花了九百多块，医保门诊报销了三百多，剩下五百多自费，扣除100块免赔额后，学平险报了三百八十多，最后自己只花了一百多，这点确实挺实用。

如果是普通生病，比如孩子受凉感冒引起的门诊，大部分学平险是不报销的，只有少数产品拓展了疾病门诊责任，所以买之前一定要看清楚保障范围，别想当然以为只要门诊都能报。

那住院费用呢？不管是意外住院还是疾病住院，只要符合条款要求，大部分学平险都可以报销。还是拿具体例子说，我同事家上初一的孩子，得上了肺炎需要住院治疗，总共花了八千多，医保报了四千多，剩下三千多的自付费用，扣除免赔额后，学平险按比例报了两千多，大大减轻了家里的负担。

另外还有要提醒大家，报销的时候要分清楚社保内用药和社保外用药，很多基础款的学平险只报社保范围内的费用，要是你想让自费药也能报，挑选的时候就要找包含自费药报销责任的产品，多花几十块钱就能加上这项责任，性价比很高。

还有几个明确不能报的情况，得给大家提个醒，孩子因为正畸、近视配镜、美容整形这类非治疗必需的项目，不管是门诊还是住院，都不给报；如果是因为家长没给孩子用医保，大部分产品的报销比例会直接打折扣，所以去医院看病记得一定要带医保卡。

给大家一个直接的挑选建议：如果你家孩子日常好动，经常在学校跑跳容易磕碰，优先挑包含意外门诊报销、免赔额低、报销比例高的产品；如果孩子平时体质弱，经常生病住院，可以优先挑包含疾病住院报销、能报自费药的产品，按需选就不会错。

二. 手术费用怎么算理赔

大部分合规学平险，都能报符合条款要求的手术费用，不用过分担心这一点，但不是所有手术都能赔，得看具体情况来定。

首先，因意外导致的必需手术，基本都在理赔范围内，这也是学平险最核心的保障内容之一。之前我楼下张阿姨家的孙子，在学校操场跑闹的时候，不小心被同学撞倒，胳膊错位摔成了粉碎性骨折，医生建议做切开复位内固定手术，整个手术加上住院前前后后花了三万出头，社保报销之后，还有大概一万一千多的自付费用，其中包含手术费七千多，最后扣除一百块的免赔额，学平险按约定比例报了八千八百多，大大减轻了张阿姨家的经济压力。

如果是因为疾病引发的必需手术，能不能报要看你买的这份学平险有没有疾病住院医疗责任，多数常规学平险已经包含了这部分责任。比如邻居家的小朋友，小学三年级查出来急性阑尾炎，马上做了腹腔镜切除手术，从住院到出院总费用一万四，社保报完剩下五千多的自付手术和住院费用，因为这份学平险带疾病医疗责任，最后也按比例报了三千八百多。只有少数很便宜的基础款学平险，只保意外导致的手术，疾病手术是不赔的，买的时候要看清条款。

还有几种情况，学平险是不报手术费用的，一定要记清楚。比如先天性疾病、之前就有的旧疾做整形类手术，学平险不会赔；如果是做美容类、正畸类的非治疗必需手术，也不在保障范围内，这个要提前搞明白，别到理赔的时候才发现不符合要求。

给大家几个可操作的实用建议：手术前先翻出自己买的学平险保单，先看一眼有没有对应责任，不确定的话直接打保险公司客服电话，报上保单号问清楚能不能赔；一定要保留好所有的手术相关单据，手术记录、费用明细、发票原件这些都不能丢，哪怕是复印的单据，也要让医院盖上鲜章，不然理赔的时候会卡壳；报案要及时，一般要求出事之后十天内报案，拖太久保险公司没办法核实情况，可能会影响理赔进度。

图片来源：unsplash

三. 三类家庭投保策略

手头预算有限，暂时拿不出多余钱买高价商业医疗险的普通工薪家庭，直接选基础保障款就够。这类一般每年只需要几十块到一百多块，缴费一年保一年，不会给家庭造成什么经济负担。保障内容只要覆盖意外门诊、意外住院和基础的住院医疗就可以，不用额外加钱选其他附加责任。这类基础款足够覆盖孩子日常在学校跑跳摔碰、感冒发烧住院这类常见开销的补充报销，完全能满足基础风险兜底的需求。比如很多进城务工的家长，孩子刚转去公办小学读书，学校统一组织投保的基础款学平险就符合需求，不用再额外花钱找别的产品。

孩子已经有一份百万医疗险，但是百万医疗险一般有万元免赔额，小额门诊、住院的开销没法报销，这类已经配置了大额医疗险的家庭，可以把学平险当成小额意外医疗的补充来买。选的时候重点挑意外门诊报销比例高、免赔额低的产品就可以，不用追求太高的住院保额。毕竟大额住院开销已经有百万医疗险兜底，学平险只需要补百万医疗险不报的小额部分。比如邻居家张姐，给孩子买了百万医疗险之后，又加了一份学平险，上个月孩子在学校摔破了下巴，去医院缝针花了一千二百多，百万医疗险没到免赔额报不了，最后学平险报了九百多，基本覆盖了全部自费开销，特别实用。

家庭经济条件不错，想给孩子做更全保障的中产家庭，可以选保额更高、附加责任更全的版本。这类一般每年两三百块，就能把意外伤残、意外门诊、住院医疗、重疾身故这些责任都加上，保额也会比基础款高不少。如果孩子平时喜欢参加足球、篮球这类对抗性比较强的校外运动，更建议选这种，万一发生比较严重的意外，能拿到更高额度的报销，也能给家长减轻不少经济压力。比如我朋友家孩子，报了学校的足球校队，朋友就给孩子选了这类全责任版本，去年孩子训练的时候扭伤膝盖做了康复，前后花了近一万，社保报了四千多，剩下的五千多学平险报了四千多，自己只掏了几百块，朋友说这点钱换个全保障，特别值。

家里孩子有轻微既往症，比如经常过敏性鼻炎、偶发哮喘控制得比较好的这类情况，挑选的时候要看清楚健康告知要求，选健康告知宽松的产品就可以，不用为了能投保隐瞒病史。如果健康告知里只问到了严重的先天性疾病、恶性肿瘤这类问题，没有问到轻微的既往症，就正常投保就行，不用主动额外告知。如果问到了相关情况，就如实填写就行，很多学平险对于控制稳定的小毛病都能正常承保。

还有一类是给学龄前孩子买的情况，如果孩子还没上幼儿园，也可以自己找保险公司投保学平险，不少产品支持3岁以上学龄前孩子投保。这类家长选的时候，重点看能不能覆盖校外意外，毕竟学龄前孩子大部分时间都在外面玩，磕磕碰碰的概率更高，选覆盖校外意外的产品就好，不用选只保校内的，避免真出事了报不了。

四. 理赔流程注意事项

发生保障范围内的状况后，第一时间报案，别拖着。不少家长觉得等孩子治完了再一起说就行，其实很多学平险都有报案时间要求，拖得太久，保险公司没法核实事故细节，很可能会影响理赔结果。一般来说，建议大家在事发后的3天内联系保险公司，哪怕只是先登记信息，说明情况，也比放着不管强。

准备理赔资料的时候，一定要把所有单据收齐，别缺东少西。需要的基础资料有：孩子的身份证明复印件、监护人的银行卡复印件、完整的门诊病历或者住院病历、医院开具的正规收费发票、详细的费用总清单和分项清单。要是是意外导致的治疗，还需要补充一份意外事故说明，说明清楚孩子是在哪里、因为什么受伤的。这里要特别提醒，发票一定要拿原件，如果原件被别的保险收走了，一定要提前跟收原件的机构索要加盖公章的复印件，不然保险公司没法受理。

遇到需要转诊治疗的情况，一定要提前跟保险公司打招呼，拿到同意的回复再转。有不少家长觉得孩子在本地小医院治不好，直接就转去大城市的大医院，结果办完治疗申请理赔才发现，没提前报备的转诊，保险公司会按比例降低赔付额度，甚至直接拒赔。正常来说，因病情需要转院，只要提前联系保险公司说明情况，提交原医院的转诊证明，基本都能通过审核，别嫌麻烦省了这一步。

提交理赔申请之后，要多留意进度，如果超过一周还没消息，可以主动联系保险公司询问。不少家长提交完资料就等着打钱，结果因为资料有遗漏，保险公司联系不上自己，硬生生拖了理赔进度。把保险公司的理赔客服电话存进手机，隔三五天问一下进度，有需要补充资料的地方及时补齐，能加快理赔到账的速度。

最后，拿到理赔款之后，一定要核对一下赔付金额和自己计算的有没有出入。要是对赔付金额有异议，别着急，先拿出保险条款一条一条对照，看看是不是免赔额、赔付比例的计算有出入，要是确实有问题，可以带着自己的计算明细和单据找保险公司核实，只要符合条款约定，都会给你重新核对处理。

五. 健康告知填写要点

所有准备买学平险的家长，记住第一点：照着问题如实答，别乱填也别瞎隐瞒。学平险的健康告知问题都写得明明白白，问什么你答什么就可以，没问到的不用主动说。比如问题只问了有没有住过院，你只需要说清楚住院的时间和原因，没问到的小时候得过的轻微湿疹、普通感冒发烧，不用主动提。

别抱着“我不说保险公司也查不到”的侥幸心理，现在所有医院的就诊记录都是联网可查的，真到理赔的时候，保险公司会核查孩子过往的就诊记录，只要隐瞒了符合健康告知问询要求的病史，大概率会被拒赔，之前交的保费也白花，孩子出事了拿不到赔款，反而亏得更多。之前就有个家长，孩子之前得过过敏性紫癜住过院，买学平险的时候怕通不过，就隐瞒了这个病史，后来孩子因为这个病复发住院做手术，申请理赔的时候保险公司查到了过往住院记录，直接拒赔，家长后悔也晚了。

那孩子有过往病史该怎么填？别慌，按照要求把具体情况写清楚就行。比如孩子有过先天性室间隔缺损，已经做了手术痊愈好几年了，健康告知问到有没有先天性疾病的时候，你就如实写清楚患病时间、手术时间、复查结果，把相关的复查报告一起上传给保险公司就行。多数情况下，只要已经痊愈，没有后遗症，保险公司都会正常承保，不会直接拒保，你隐瞒反而出问题。

也别乱给孩子加不存在的病史，有不少家长怕以后理赔出问题，明明孩子没得过某些病，还非要主动写上，反而平白无故增加了核保的麻烦，甚至可能被不必要的加费或者除外承保。比如孩子只是小时候得过一次肺炎，住了一周院痊愈了，之后再也没复发过，健康告知只问了近一年有没有住院，你就可以直接选“无”，不需要把好几年前的肺炎拿出来说，完全没必要。

填完健康告知之后，记得把填写的内容截个图，或者把电子保单存到手机的云盘里，再把保单号记在常用的备忘录里，别等出事了找不到保单，也说不清自己当初填了什么内容。如果是在学校统一购买的，也要找老师要一份电子保单的存根，自己留存好，别等到申请理赔的时候手忙脚乱找资料，耽误理赔的时间。

结语

说到这大家肯定都清楚啦，学平险主要能报孩子在校期间意外导致的门诊、住院费用，手术费用当然也在报销范围内，只要是符合条款要求的必需手术，都能按约定比例赔付。它价格不高，不管是什么经济条件的家庭，都能根据自家情况选到合适的档位：手头偏紧选基础款做基础兜底，已经有其他医疗险的可以选高保障做补充，刚好覆盖孩子在校的高频意外风险，给家长省不少心。选的时候别忘了如实填健康告知，出事后及时报案留好单据，理赔起来也很顺畅。

买学平险怎么买？在哪里儿买？选慧择保险网！>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。