学平险普惠医疗是啥 学平险住院医疗是什么

引言

很多家长给娃买保险的时候，都会刷到这两个说法，是不是不少人都想问：这俩到底有什么不一样？是不是一回事？今天咱们就把这俩问题说清楚，帮你搞明白该怎么选。

学平险保什么不保什么

首先给你说清楚，学平险普惠医疗和住院医疗都属于学平险里的保障责任，先讲清楚哪些情况能赔。先拿上个月我身边朋友家孩子的例子说，三年级的浩浩课间和同学玩抓人游戏，跑的时候踩空摔进了操场边的排水沟，胳膊擦伤缝了六针，还拍了CT看有没有骨裂，前后门诊加换药花了一千八百多，这部分意外门诊的费用，走学平险的普惠医疗就报了一千三百多，自己只出了四百多。还有另一个例子，我表姐家孩子得了肺炎，连续高烧不退住了一周院，总花费八千多，社保报完之后剩下的四千多，走学平险的住院医疗按比例报了三千出头，大大减轻了家里的负担。

日常常见的保障责任，梳理清楚几个必保的内容。第一个是意外相关的保障，不管是校内还是校外发生的意外磕碰、猫抓狗咬、交通意外这些，对应的门诊治疗费、住院治疗费，都在保障范围内，部分产品还会包含意外伤残的责任，如果不幸落下伤残，也会按约定给补偿。第二个就是普惠医疗覆盖的日常门急诊，孩子平时感冒发烧去门诊拿药、输水，或者不小心划伤去做清创包扎，这些花费都可以按规则报销。第三个就是住院医疗，不管是疾病住院还是意外导致的住院，社保报销之后的合规医疗费用，都可以按比例申请赔付，这部分也是很多家长买学平险最看重的核心内容。

接下来讲大家最关心的，哪些情况是明确不赔的，一定要记清楚，别踩坑。第一个就是既往症，什么是既往症，就是买保险之前就已经确诊，一直在治疗或者还没治好的病，比如孩子买保险之前就查出了过敏性哮喘，一直断断续续治疗，之后因为哮喘住院，这个情况绝大多数学平险都是不赔的。举个例子，去年有个家长找我咨询，说孩子买学平险之前就有先天性心脏病，买的时候没说，之后做手术申请理赔被拒了，这个就是因为先天性疾病属于投保前就有的既往症/先天疾病，不符合赔付要求。

除了既往症，还有几种常见的不保情况，也直接给你列出来。第一个是私立医院、特需病房的花费，绝大多数普通学平险只报销二级及以上公立医院普通部的花费，如果家长为了方便带孩子去私立医院看诊，这部分费用是不给报的。第二个是正畸、美容整形、近视矫正这类非疾病治疗类的项目，比如孩子觉得牙齿不齐做牙齿矫正，或者做近视激光手术，这些都不属于疾病治疗，学平险不赔。第三个是违法违规行为导致的受伤，比如孩子打架斗殴，或者违反交通规则骑行导致的受伤，这些情况也不在保障范围内。还有就是校外辅导班、特长班组织活动的时候发生的意外，部分旧款学平险只保校内活动，所以买之前要看清楚保障范围，别只默认全时段都保。

最后给你一个直接的操作建议，买之前别嫌麻烦，一定要翻一下保险条款里的「保险责任」和「责任免除」部分，把能保的和不能保的都划出来，对一对自己孩子的情况。比如如果孩子有已经痊愈的既往症，比如小时候得了肺炎已经治好好几年了，这种之后新发的疾病是不影响理赔的，不用太担心；如果孩子现在还有需要长期治疗的慢性病，买的时候提前问清楚保险公司，能不能正常投保，别糊里糊涂买了之后赔不了白花钱。

不同家庭怎么搭配方案

如果是每年可支配预算在百元级别的普通工薪家庭，直接买基础款学平险普惠+住院医疗组合就够用，不用硬挤预算买高保额版本。

去年我同事张姐家就是这种情况，夫妻俩刚换完房贷，手里余钱不多，两个孩子都上小学，就给俩孩子各买了一份基础款学平险，一年人均花费不到一百块，包含了意外门诊、普通住院的基础保障，上个月小儿子在学校操场跑跳摔破手肘缝针，花了一千八百多，除去一百块免赔额，报销了一千四百多，刚好覆盖大部分花费，没给家里添额外负担，对他们来说就刚刚好。

如果是预算比较充裕，想给孩子做全保障的家庭，可以在买好学平险普惠+住院医疗之后，补充一份百万医疗险。学平险的住院保额一般不高，万一孩子得大病需要长期治疗，保额很容易不够用，百万医疗险能覆盖社保外的自费药、进口器材这些花费，弥补学平险的保额缺口。比如小区里李姐家孩子，本来只买了学平险，后来孩子查出来需要做微创手术，自费部分就花了三万多，学平险只报了不到八千，后来李姐给孩子补了百万医疗险，剩余的自费部分大部分都报了，一下子减轻了不少压力。

如果孩子本身有小毛病，买不了其他商业医疗险，那一定要优先把学平险的普惠医疗和住院医疗买上。学平险的购买门槛比较低，大部分不需要提前做健康告知，就算孩子有一些不严重的既往症，只要不是条款明确列出来的免责项，都能正常投保，相当于给孩子留了一份基础兜底保障。别觉得孩子已经有医保就够，医保报销有起付线和封顶线，还有不少自费项目报不了，学平险能补上医保剩下的缺口，日常小病小痛住院都能帮着分担一点。

如果是已经给孩子买了其他商业医疗险的家庭，也建议保留学平险。学平险价格便宜，意外医疗保障覆盖学校日常的意外情况，比如孩子在学校磕了碰了、被同学不小心弄伤去看门诊，这些小额花费走学平险报销就行，不用动大额商业医疗险的理赔记录，不会影响后续续保或者其他保障理赔，算是性价比很高的补充。

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生病住院报销要注意啥

首先，各种单据一定要留全。发票原件是必须的，很多人容易在这踩坑，比如去医院缴费之后把缴费小票随手丢了，结果申请报销的时候拿不出原件就没法办。除了发票，诊断证明、费用明细清单、出院小结（如果是住院的话）这些也都要整理好，一起交给保险公司。比如楼下张阿姨家孩子得肺炎住院，一开始只拿了缴费小票，忘记打费用明细，来回跑了两趟医院才补全材料，耽误了好几天理赔时间。所以出院结账的时候，直接在服务台把所有材料都打印齐，省得之后来回折腾。

其次，要及时报案，别拖太久。很多人觉得反正材料都在，等孩子病好了歇一阵再申请也没事，结果错过了报案时间，保险公司没法核实事发经过，就可能不给报销。一般来说，建议出院之后一周内就提交申请，就算没空亲自跑，也先给保险公司打个电话说一声，报备一下情况。我同事家孩子上个月打球摔骨折住院，出院第二天就把材料递过去了，不到一周理赔款就到账了，早交早完事，别拖着。

第三，搞清楚报销顺序。如果你除了学平险，还买了其他商业医疗险，甚至还有医保，一定要提前跟保险公司说清楚，走对报销流程。一般是先报医保，再报学平险和其他商业险。医保报销完会给你一个分割单，拿着这个分割单再去报其他的就行。比如之前有个朋友，孩子住院花了一万二，医保报了五千，他拿着医保的分割单去报学平险，剩下没报销的部分差不多又报了八成，自己只花了不到一千。如果顺序错了，先去报学平险，可能就没法再走医保报销了，自己要多花不少钱。

第四，要看懂免赔额和报销比例。不是所有花费都能100%报，大部分学平险都有免赔额，一般是几十到上百元不等，也就是说免赔额以内的钱需要你自己出，超过免赔额的部分才会按比例报销。而且报销比例也跟医院等级有关系，一般社区医院或者二甲医院报销比例更高，三甲医院会低一点。还有，自费药、进口药大部分学平险是不报的，这点一定要提前看清楚条款，别等报销的时候才发现这部分不能报，心里落差太大。

第五，要如实告知病情。如果是既往症，也就是买保险之前就已经有的病，大部分学平险是不赔的。如果你故意隐瞒，不如实说清楚孩子之前有没有相关病史，保险公司查到之后不仅不会赔，还可能不退保费，亏大了。比如孩子之前就有过敏性紫癜，买了学平险之后因为这个病住院，要是隐瞒病史去申请报销，肯定是通不过的。所以申请理赔的时候，有啥说啥，配合保险公司调查就行，不用藏着掖着。

结语

现在你搞清楚啦，学平险普惠医疗就是面向学生群体的普惠型补充医疗保障，就是给在校学生做基础兜底的；学平险住院医疗是学平险里负责报销住院花费的部分，平时孩子摔伤住院、得小病住院都能用上。不管你家是什么情况，先给孩子买一份基础学平险准没错，预算够就再补一份商业医疗险，把保障做足，孩子上学家长也能更安心。

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