学平险意外理赔多少 学平险出了意外报销吗

引言

家里有娃上学的家长们，是不是都被学校推的学平险问住过？交了几十上百块保费，真出了意外能给报销吗？最后能拿到多少理赔呢？今天咱们就把这两个问题说透，给你明明白白的答案。

一.意外住院报销比例是多少

上个月小区里有个二年级的小男孩，在学校操场跑着追同学，踩了积水滑出去摔成骨折，住了一周院，总共花了大概一万二的医疗费。家长买了学校统一办的学平险，出院后拿着材料去申请理赔，最后报了六千八左右。

具体怎么算的呢？先扣掉免赔额，一般学平险意外住院的免赔额在50元到100元不等，这个案例里免赔额是100元，然后扣掉社保已经报销的部分，再扣掉不属于报销范围的花费，剩下的部分按比例报销。这个孩子买的这款，扣除之后剩下的部分按80%报，如果是没经过社保报销的，比例一般会降到60%左右，不同产品比例不一样，这个比例差一定要留意。

另外每个学平险都有意外住院的理赔额度上限，大部分普通学平险的额度在一万到十万之间，刚才那个孩子的额度上限就是一万，因为总花费扣完之后可报部分没到一万，所以直接按比例报了八千不到，如果可报部分超过额度上限，就最多只赔额度上限的钱。

我建议你给孩子买学平险的时候，先看两个点：第一看经过社保报销后的报销比例，尽量选比例高的，同等价格下，比例越高实际拿到的理赔款越多；第二看意外住院的额度上限，如果孩子平时爱跑爱跳，经常参加户外活动，可以选额度稍高一点的，应对可能出现的较高医疗费。

还有不少家长容易忽略，不同花费项目的报销比例可能不一样，比如门诊意外和住院意外比例不同，这个别搞混。如果是已经买了学平险，出了意外住院之后，先算清楚可报销的部分，别抱着全额报销的期待，合理预估理赔金额，也能避免和保险公司产生不必要的纠纷。

二.社保内用药全部能报吗

我先给大家说个真事，上周有个宝妈来咨询我，她家三年级的儿子体育课追逐打闹，摔破了膝盖引发感染，住院一周花了八千多，出院整理好材料去申请理赔，最后只报了四千多，差了快一半。她翻来覆去抠条款，也没弄明白为什么差这么多，跑来问我是不是保险公司故意少赔。

我仔细看了她发过来的费用清单，一眼就找出问题了：清单里有两千多的自费药，还有一千多的社保外耗材，她买的这份学平险，只报销社保内的用药和费用，社保外的一分都不赔，这一下就拉开了理赔金额的差距。

多数普通的学平险产品，默认只覆盖社保范围内的用药和诊疗项目，不是说进了社保名录的用药就全都能报，还有一些限制条件要盯紧。比如部分产品会对社保内用药设置单独的报销比例，国产常用药按约定比例报，部分社保内的限价进口药，只按限额内的比例报销，超出限额的部分还是得自己掏。

也有部分学平险产品，扩展了社保外自费药的报销责任，只是报销比例会比社保内用药低一些，一般在50%到60%左右，意外医疗的总保额也会比普通产品高一点，价格只比只报社保内的产品贵几十块钱。

给大家说个可操作的建议：如果孩子平时容易磕磕碰碰，经常参加体育活动，选学平险的时候，尽量挑扩展了社保外自费药报销的产品，哪怕保额少个几千块，也比只报社保内实用性强太多。买之前一定要问清楚代理人，或者自己翻免责和保障范围那两页，明确写了包含社保外用药再下单，别等出险了才发现漏了这项关键保障，白白多花好几千医药费。如果预算实在有限，只能选只报社保内的产品，去医院就诊的时候一定要提前跟医生说，尽量开社保内的用药，能帮自己多省一点钱。

图片来源：unsplash

三.故意行为属于拒赔情形

之前接过一位家长的咨询，说自家孩子和同学在楼道追跑打闹，故意推搡对方的时候自己没站稳摔下楼，磕破了额头缝了六针，找保险公司理赔的时候被拒了，家长特别不理解，说孩子就是在学校出的意外，为什么不给报。

其实这个情况就是典型的故意行为，不在理赔范围内。很多家长觉得，孩子小不懂事，就算是主动跟同学闹着玩出了事，也得算意外啊？不对，学平险的意外，指的是外来的、非本意的、突发的事件，自己主动故意引发的行为，不在这个范畴里，条款里都写得明明白白。

除了刚才说的主动推搡打架这种情况，还有不少常见的故意行为也会被拒赔。比如孩子翻越学校明令禁止的护栏去摘果子，明明知道护栏不让爬还非要去，摔下来受伤，这种也属于故意行为，不会赔。再比如孩子偷偷跑到学校未开放的施工区域玩耍，明知那里不让进还进去，摔倒被杂物划伤，也会被拒赔。

我还碰到过一个案例，孩子因为和同学闹矛盾，故意做危险动作挑衅，结果动作没收住伤到自己，找保险公司申请理赔，同样也被拒了。这个案例里，保险公司调出了学校的监控，证明孩子是主动发起危险行为，本身能够预见行为可能带来的伤害，还是坚持去做，所以认定为故意行为，符合免责条款，拒赔是合理的。

给大家提几个可操作的建议：第一，给孩子买好学平险之后，一定要把免责条款里关于故意行为的内容列出来，给孩子讲清楚哪些行为不能做，既保护孩子安全，也避免日后理赔出问题；第二，万一真的出了意外，要第一时间保留好现场的照片、学校的情况说明，不要随便修改证据，保险公司核赔的时候会根据实际情况判定是否属于故意行为；第三，平时要给孩子做好安全教育，减少主动危险行为的发生，这才是从根源上避免拒赔和受伤的办法。

四.不同阶段需求侧重哪里

学龄前阶段，也就是孩子3到6岁读幼儿园的时候，这个阶段孩子刚刚开始集体生活，好奇心强又没什么安全意识，跑跳追逐、玩滑梯爬高都容易发生磕碰扭伤，甚至误食小玩具零件的情况都有可能发生。我邻居家的壮壮去年在幼儿园玩积木，不小心把小积木塞鼻子里，最后去医院花了两千多取出来，因为买了学平险，扣除免赔额后报销了九成，自己只花了不到三百。这个阶段的孩子，主要需求就是意外医疗，建议大家优先选意外医疗额度高、免赔额低的产品，毕竟这个阶段小意外多，能多报一点是一点，给孩子看诊拿药的时候不用纠结选社保内还是自费的温和药，也能减轻不少经济负担。

小学阶段，孩子开始参加更多体育活动，比如篮球、足球、游泳这些，户外活动变多，运动量变大，发生意外骨折、扭伤的概率会比学龄前更高，而且很多孩子这个阶段开始学骑车，摔跤擦碰更是常有的事。我同事家的孩子上小学四年级，去年参加学校运动会的百米跑，不小心崴了脚导致踝骨骨折，光打石膏、康复理疗就花了八千多，走学平险意外医疗报销了七千多。这个阶段的孩子，可以优先侧重意外医疗加意外伤残保障，如果预算允许，可以适当提高保额，毕竟万一真的发生比较严重的意外，更高的保额也能给孩子的康复提供更好的支持，也能弥补家长因为照顾孩子请假产生的收入损失。

初中阶段，孩子开始进入青春期，自我意识变强，很多孩子开始尝试骑行上下学，还会参加一些校外的露营、徒步之类的活动，发生交通意外、户外磕碰的概率会升高。同时这个阶段孩子面临升学压力，心理问题也开始凸显，不过目前不少学平险也会附带部分意外导致的心理干预相关报销。我表姐家的孩子上初二，去年骑车上学的时候被电动车蹭倒，胳膊擦伤加上轻微脑震荡，在家休养了半个月，门诊加后续复查一共花了五千多，学平险报销了四千多，还给了一笔住院津贴，刚好覆盖了表姐请假照顾孩子的误工费。这个阶段可以侧重兼顾交通意外保障和门诊报销比例，如果产品有住院津贴责任，也可以优先选，能多一些补偿总归是好的。

高中阶段，孩子已经基本成熟，活动范围更大，很多孩子会住校，自己安排学习和生活，也会有更多自主外出的机会，比如参加社会实践、同学结伴出游之类的，发生意外的场景更多样，而且这个阶段很多孩子会面临高考，压力大，对保障的全面性要求更高。去年我一个远房亲戚家的孩子，高三的时候跟着学校去外地参加自主招生考试，坐大巴的时候遇到急刹车，不小心撞到前排座椅，导致鼻骨骨折，在外地医院做手术加后续修复一共花了一万两千多，学平险不仅报销了大部分医疗费，还涵盖了异地就医的交通补贴，减轻了不少负担。这个阶段的孩子，如果经济条件允许，建议优先选保障责任全面、整体保额偏高的产品，不管是小的门诊意外还是严重一些的意外，都能覆盖到，家长也更放心。

不同收入家庭的需求侧重也不一样，如果是预算有限的普通家庭，只需要基础保障，那么选核心的意外医疗加意外伤残，控制好保费支出就可以，不用追求太多附加责任；如果是经济条件比较好的家庭，可以选包含更多附加责任，比如异地就医补贴、意外住院津贴、康复护理费用报销的产品，保障更全，体验更好。另外，如果孩子本身比较好动，经常参加各类运动，建议额外关注免责条款里有没有对日常运动的除外责任，避免真出事了赔不了。

五.理赔材料清单有哪些准备

出意外第一时间先打保险公司官方客服电话报备登记，别想着先处理完所有事情再补报备，提前登记能让理赔专员提前跟进流程，避免后续因为材料遗漏来回跑。报备的时候说清楚投保人是谁，被保险人是哪个孩子，在哪家学校上学，出事的时间地点和大概情况就可以，不用提前说太细的花费，把基础信息讲清楚就行。

意外门诊或者住院治疗的发票原件，一定要好好保存，这是所有理赔里最核心的材料。我之前接触过一位家长，孩子摔破头缝针花了三千多，他整理东西的时候把发票原件拿去贴到了家庭收纳册里，揭下来的时候发票上的公章和金额都糊了，没办法辨认，只能重新回医院补打盖章，折腾了快两个星期才办好。你拿到发票之后，直接找个文件袋单独放好，别折别画，原件一定要交给保险公司，自己提前复印一份留底就够了。

如果是意外导致的门诊，除了发票，还要准备好对应的门诊病历本，上面要写清楚接诊时间，受伤的原因，医生的诊断和处理方案，要是有拍片子做检查，检查报告和缴费清单也要一起收好。有位家长之前给孩子申请理赔，只拿了发票，忘了带门诊病历，保险公司没办法确认受伤是不是意外导致的，只能打回来让补充材料，耽误了一周多的理赔时间。

要是孩子因为意外住了院，除了发票和病历，还要准备好出院小结、费用总清单，这些材料都要医院盖章才有效，出院结账的时候，直接在住院部服务台就能一次性打印齐全，别等回家了才想起缺材料再往医院跑。如果是发生了意外伤残，还需要准备专门的伤残鉴定报告，这个要找保险公司认可的鉴定机构去做，别自己随便找机构做，不然报告可能不被认可，白白花了鉴定费。

最后还要准备好投保人的身份证复印件，还有银行卡复印件，银行卡最好选常用的一类卡，二类卡有时候会限额，可能影响理赔款到账。要是孩子已经办了身份证，也把孩子的身份证复印件准备一份。所有材料按顺序整理好，交给学校或者直接寄给保险公司都可以，交之前自己对着清单再核对一遍，避免漏材料耽误时间。

结语

看到这里你肯定明白了，学平险出了意外是可以报销的，具体能理赔多少，得看意外是门诊还是住院、用了什么药、你买的这份险额度有多少，一般扣除免赔额后，按比例在保额范围内报销，咱们刚才说的小男孩滑倒骨折案例，就是很典型的理赔情况。如果给孩子买，预算有限就选免赔额低、社保内报销比例高的，能覆盖日常磕碰意外就够；预算充足可以优先选带自费药报销的，应对需要用进口材料、进口药的意外情况更稳妥，记得一定要提前看清免责条款，出险后及时保留好所有原件材料，这样理赔就能顺顺利利。

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