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六大因素制约我国健康险发展
更新时间：2013-05-15 10:48
【摘要】近几年来，我国保险业快速发展壮大起来，但是就商业健康保险业务而言，不仅规模发展滞后，保费收入也增长较慢，保费收入占人身险总保费平均不到7%（30%±），这期间的原因的多样的，下文将总结几点行业外部社会环境因素，并简要分析这些因素对健康险的发展影响。
（一）国家政策的限制
社会医疗保险与商业健康保险之间边界不清晰，政府责任与市场机制没有明确界定。1.社会医疗保险管理部门利用政策的模糊性将补充医疗保险纳入了社保管理体系，并以强制或半强制的方式推出，严重挤压了商业健康保险的生存空间。2.国家在保费运营中至今没有出台政府与商业保险的具体办法，由于我国各地政府筹集的基金年年结余滞留，以及各方面的侵害，使本来盈利脆弱的业务必然遭受亏损，也是健康险业务发展受到限制的重要原因。
（二）来自国家对保险的认识、重视度和政策支持不够的因素
虽然国家政策鼓励发展商业健康保险业务，最近国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，提倡大病医疗保险由商业保险公司来进行操作，市场投入费用的点数没有具体范围，以何种方式由商业保险公司运营，没有具体的操作方案，如：美国政府的政策很明确且比较人性化，基金80%用于参保人，20%交由商业保险公司经营管理使用。再如：一些国家将补充医疗保险按照“管理型”让保险公司操作运营，在保险公司赔付亏损的情况下由政府在基金中给予实际补偿。商业保险公司未被国家纳入参与医药卫生体制改革和管理中，医疗机构的风险与道德风险得不到有力的制约，科学化、专业化的医疗保险管理作用没有被发挥。
（三）强制运行风险型商业医疗保险
我国目前存在有三种现状：1.由于政府缺乏专业的人才管理，费率测算得不出数据，唯恐保险公司盈利，所以，不肯让保险公司操作运营。2.欠发达地区基金筹集不足，大病与难治病又多，政府在拓宽医疗保险政策后以“风险型”方式将巨大风险业务给商业保险公司。3.在中国任何地区医保基金皆有大量结余，参保老百姓期望的实惠得不到实现，商业保险公司的运营成本加赔付率结果是“亏损”。
（四）来自卫生服务机构的医疗风险因素
医疗机构的过度市场化，医患双方信息不对称和缺乏医疗监督机制，是健康险的风险因素。出现为冒名就医者提供方便、挂床就医、过度检查、不掌握住院标准、过度医疗、滥用药物、人情处方、虚假医嘱、分解住院、故意错误诊断、平衡计费、共付欺诈等。由于医疗机构受社保基金的巨大诱惑，空捞统筹基金的做法日益膨胀，保险公司无法对医疗风险实施事前、事中监控，只能做事后照单赔付。
（五）来自政府、社会医保经办机构的因素
这是健康险业务的风险因素，主要表现在：1.政府对医保医疗服务机构和工作人员只注重行政分管，缺乏专业管理考核机制。对定点医疗机构和当事人缺乏实质、有效的管理措施，没有医疗服务供方和需方的责任考核方案，缺乏稽核力度；如不控制和设置住院率，无“次均住院费用”及“住院可报销比例”标准设置等，使医疗服务机构“大病小病通吃”。2.招标公关复杂，交易费用成本投入大负担过重。保险公司对保险合同无话语权，完全受制于社保机构，成为高风险、高赔付的业务。3.住院就医审批不按社保要求进行，直接缴资料索赔，给保险公司的业务管控带来极大威胁。4.医疗费用审核缺乏原则性和专业化水平,持“民不闹官不究，反正也不是我自己的钱”的态度，对保险公司审核不合理部分认为“我给你就得给”，甚至进行行政干预。5.健康险风险管理不是“疾病发生”而是“就医事件”。6.异地就医管理。各地政府对异地就医人员一没有风险管理办法，二没有显著的支付额度比例约束，社保在没有联网的情况下异地就医风险倍增，无法控制，同时鼓励了人群舍近求远就医。
（六）付费机制
这是健康险业务的风险因素。目前按服务项目付费、总额预付制、按服务单元付费、按人头付费、按病种收费机制均存在相当大的风险因素，是医疗风险和道德风险的催化剂。
慧择提示：上文中提及到六点行业外部社会环境因素，这些因素都在一定程度上制约了我国健康险业务的发展，尽管健康险发展遇到这些困境，但是随着国家不断深化改革，问题最终会得到解决。不管在什么地方、在什么时候，百姓对健康险的需求都排在第一位。有需求就有市场，中国市场潜力巨大，相信我国商业健康险的发展前景依然光明。
（一）国家政策的限制
社会医疗保险与商业健康保险之间边界不清晰，政府责任与市场机制没有明确界定。1.社会医疗保险管理部门利用政策的模糊性将补充医疗保险纳入了社保管理体系，并以强制或半强制的方式推出，严重挤压了商业健康保险的生存空间。2.国家在保费运营中至今没有出台政府与商业保险的具体办法，由于我国各地政府筹集的基金年年结余滞留，以及各方面的侵害，使本来盈利脆弱的业务必然遭受亏损，也是健康险业务发展受到限制的重要原因。
（二）来自国家对保险的认识、重视度和政策支持不够的因素
虽然国家政策鼓励发展商业健康保险业务，最近国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，提倡大病医疗保险由商业保险公司来进行操作，市场投入费用的点数没有具体范围，以何种方式由商业保险公司运营，没有具体的操作方案，如：美国政府的政策很明确且比较人性化，基金80%用于参保人，20%交由商业保险公司经营管理使用。再如：一些国家将补充医疗保险按照“管理型”让保险公司操作运营，在保险公司赔付亏损的情况下由政府在基金中给予实际补偿。商业保险公司未被国家纳入参与医药卫生体制改革和管理中，医疗机构的风险与道德风险得不到有力的制约，科学化、专业化的医疗保险管理作用没有被发挥。
（三）强制运行风险型商业医疗保险
我国目前存在有三种现状：1.由于政府缺乏专业的人才管理，费率测算得不出数据，唯恐保险公司盈利，所以，不肯让保险公司操作运营。2.欠发达地区基金筹集不足，大病与难治病又多，政府在拓宽医疗保险政策后以“风险型”方式将巨大风险业务给商业保险公司。3.在中国任何地区医保基金皆有大量结余，参保老百姓期望的实惠得不到实现，商业保险公司的运营成本加赔付率结果是“亏损”。
（四）来自卫生服务机构的医疗风险因素
医疗机构的过度市场化，医患双方信息不对称和缺乏医疗监督机制，是健康险的风险因素。出现为冒名就医者提供方便、挂床就医、过度检查、不掌握住院标准、过度医疗、滥用药物、人情处方、虚假医嘱、分解住院、故意错误诊断、平衡计费、共付欺诈等。由于医疗机构受社保基金的巨大诱惑，空捞统筹基金的做法日益膨胀，保险公司无法对医疗风险实施事前、事中监控，只能做事后照单赔付。
（五）来自政府、社会医保经办机构的因素
这是健康险业务的风险因素，主要表现在：1.政府对医保医疗服务机构和工作人员只注重行政分管，缺乏专业管理考核机制。对定点医疗机构和当事人缺乏实质、有效的管理措施，没有医疗服务供方和需方的责任考核方案，缺乏稽核力度；如不控制和设置住院率，无“次均住院费用”及“住院可报销比例”标准设置等，使医疗服务机构“大病小病通吃”。2.招标公关复杂，交易费用成本投入大负担过重。保险公司对保险合同无话语权，完全受制于社保机构，成为高风险、高赔付的业务。3.住院就医审批不按社保要求进行，直接缴资料索赔，给保险公司的业务管控带来极大威胁。4.医疗费用审核缺乏原则性和专业化水平,持“民不闹官不究，反正也不是我自己的钱”的态度，对保险公司审核不合理部分认为“我给你就得给”，甚至进行行政干预。5.健康险风险管理不是“疾病发生”而是“就医事件”。6.异地就医管理。各地政府对异地就医人员一没有风险管理办法，二没有显著的支付额度比例约束，社保在没有联网的情况下异地就医风险倍增，无法控制，同时鼓励了人群舍近求远就医。
（六）付费机制
这是健康险业务的风险因素。目前按服务项目付费、总额预付制、按服务单元付费、按人头付费、按病种收费机制均存在相当大的风险因素，是医疗风险和道德风险的催化剂。
慧择提示：上文中提及到六点行业外部社会环境因素，这些因素都在一定程度上制约了我国健康险业务的发展，尽管健康险发展遇到这些困境，但是随着国家不断深化改革，问题最终会得到解决。不管在什么地方、在什么时候，百姓对健康险的需求都排在第一位。有需求就有市场，中国市场潜力巨大，相信我国商业健康险的发展前景依然光明。
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