合作医疗的意外险包括哪些内容

引言

大家是不是都听过合作医疗，但好多人都搞不清这里面的意外险到底管啥？能给自己帮上啥忙？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 意外责任具体包括啥

日常走路崴了脚，骑车摔了碰了，做饭被热油溅伤，切菜割到手，这些日常生活里突发的、外来的、非本意的身体损伤，都在它的报销范围内。

去年楼下张阿姨下楼倒垃圾，踩了打滑的雨水台阶摔了一跤，髌骨骨裂打了石膏，住了一周院，花了小八千，走合作医疗的意外责任报销了四千多，帮家里减轻了不少负担。要是没这份报销，张阿姨本来舍不得住院，打算在家硬扛，最后落下病根可就麻烦了。

除了这种门诊和住院的医疗费用报销，还有意外导致的身-故和伤残责任。如果因为意外事件导致身体落下伤残，可以按照伤残的等级拿到对应比例的赔付金，这笔钱可以用来做后续的康复治疗，也能贴补家用，帮伤者渡过没法干活赚钱的日子。如果因为意外造成不幸身-故，也会给家人一笔赔付金，算是留一点生活支撑。

有人问，我上下班路上被电动车蹭了，去医院处理伤口拍片子的钱能报吗？当然可以，只要是符合要求的意外，产生的合理医疗费用，都可以走报销。还有人说，我在小区健身，用器材不小心拉伤了肌肉，做理疗的费用能报吗？只要是在定点医疗机构发生的合理费用，都在保障范围内。

要注意哦，这里报销的医疗费用，都是因为意外直接导致的身体损伤产生的费用，不管是门诊、急诊，还是住院，只要符合条款要求都能报，不是只有住院才能申请报销。如果你平时经常出门买菜、散步，或者家里有好动的小朋友，爱出门遛弯的老人，这份意外责任刚好能覆盖日常大多数意外风险，不用再担心突发小意外花的钱打水漂。

二. 哪些情况不予报销呢

第一个不给报的情况，就是当事人故意导致的伤害，比如故意自残、自杀，或者因为打架斗殴产生的意外受伤，这些都不在报销范围内。之前我身边有个朋友，和人起争执动手打架，不小心被打断了肋骨，住院花了小两万，找合作医疗的意外报销，最后直接被拒了，就是因为这个情况属于责任免除，不能给报销。

第二类不给报的，就是违法违规行为导致的意外，常见的比如酒驾、无证驾驶机动车，骑无牌电动车出意外，这些都不能报。前阵子社区里有个大叔，喝了点酒骑电动自行车出门，拐弯的时候没看好路撞到路边石墩，腿骨骨折住了院，花了不少钱，最后申请报销的时候，因为他属于酒后驾驶违规，也没能拿到报销款。这里提醒大家，不管出不出事，遵守交通规则都是对自己负责，别抱着侥幸心理，真出了事，保障也帮不上你。

第三类不给报的，是属于第三方责任的意外。简单说就是，你的意外受伤是由其他人造成的，那对应的医疗费应该由造成伤害的一方承担，合作医疗的意外保障不重复报销。举个例子，你走在路上，被别人骑电动车撞倒，胳膊摔骨折了，这个时候所有的治疗费用，都应该由撞你的那个人出，不能再走合作医疗的意外报销。当然，如果第三方没能力赔偿，或者找不到第三方，部分地区可以按照规定报销一部分，但完全由第三方负责的情况，是不给报的。

第四类不给报的，是美容、养生、非功能性整容这类项目导致的意外。比如你去做医美整形，手术中出了意外造成伤害，或者做养生按摩的时候韧带被按伤了，这些都不在报销范围内。之前有个姑娘去做双眼皮手术，术后出现感染住院治疗，申请报销被拒，就是因为这个项目属于美容整形，不在意外保障的报销范畴里。

第五类不给报的，是在国外或者港澳台地区发生的意外医疗，还有一些不符合规定的私立医院、非定点医疗机构的治疗费用，也不给报销。另外，像长期从事高风险运动，比如潜水、攀岩之类的活动中出了意外，大部分也不在这款保障的报销范围内，大家一定要提前留心，别到申请理赔的时候才发现不符合要求，白白耽误时间。

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三. 各年龄段怎样选保额

先说十八到三十岁的年轻人，这个年纪大多刚步入社会，不少人是家里的主要收入来源，还可能背着房贷车贷，上有老人要养，接下来还会准备结婚生子。这个阶段选保额，侧重意外身故和伤残责任就行，建议把意外身故保额放到你三到五年的年收入总和就行。比如你一年赚八万，那保额选个二三十万就够，万一出事，能帮家里把欠的钱还上，帮家人维持几年正常生活。我邻居家的小伙子，二十六岁，在装修队干活，平时爬高上低意外风险不低，他当初听了建议选了对应保额，去年干活不小心从梯子摔下来落下伤残，拿到的赔付刚好覆盖了后续康复和家里半年的开销，没让本来普通的家里掏空积蓄。

再说说三十到五十岁的中年群体，这个阶段上有老下有小，是家庭压力最大的阶段，除了意外身故伤残要拉够额度，意外医疗的保额也不能少。这个年纪身体开始走下坡路，万一摔了碰了，需要住院治疗的话，花费不低。意外身故保额建议放到你五年到七年的年收入，意外医疗保额可以选两万到五万。我家楼下开水果店的张姐，四十二岁，平时搬货上下楼，去年冬天搬一箱橙子踩滑摔了，胯骨骨裂要做手术，合作医疗的意外医疗刚好有三万保额，报销了大部分手术费和住院费，没动孩子准备出国留学的储备金，对她家来说这份保障刚好够用。

接下来是五十到六十五岁的中老年群体，这个阶段大多子女已经成年，家庭负债基本还清，核心需求从支撑家庭开支变成覆盖意外治疗开销，不用刻意追求太高的身故保额，重点把意外医疗保额做高就行。毕竟年纪大了骨头脆，一不小心摔倒、扭伤、被烫伤都是常事，门诊住院都需要花钱。一般意外身故保额选十万到二十万就够，意外医疗保额选三万到八万，根据自己的经济情况调就行。我舅舅今年五十八岁，去年下楼遛弯被电动车蹭倒，小腿骨折住院，总花费花了六万多，合作医疗报完之后，意外医疗又报了剩下的大部分，自己只掏了几千块，本来他和舅妈养老金就不多，要是全自己出，肯定要省吃俭用大半年，有这个保额刚好扛住风险。

然后是六十五岁以上的老年群体，很多这个年纪的朋友想买高保额也会因为年龄受限，而且这个阶段最大的风险就是摔倒之类的意外导致的医疗支出，身故保额不用做太高，十万左右足够，重点把意外医疗的保额拉到五万以上就行。很多朋友会说，年纪大了买这个会不会贵？其实合作医疗里的意外险保费本身就不高，就算做高意外医疗，一年也花不了多少钱，普通人都能承担。我姨婆今年七十二岁，去年在家洗澡不小心滑倒摔了胳膊，打钢钉花了七万多，意外医疗报了四万多，剩下的合作医疗基本报销完，自己只花了不到一千，对她来说，这个保额配置就刚好合适，不会浪费钱，也够用。

最后说一下特殊情况，如果你本身健康条件不太好，或者平时工作的意外风险比普通岗位高，比如经常外出跑业务，或者做户外作业，不管在哪个年龄段，都可以把意外医疗的保额再往上提一万到三万，身故保额也可以在原来的基础上多调整几万，不用因为年龄限制硬卡额度，贴合自己的实际风险来选就对了。

四. 出险后如何顺利赔付

第一时间拨打参保地的合作医疗服务电话报案，说清意外发生的时间、地点、原因和受伤情况，别拖延。我邻居张叔上周骑车去菜市场买菜，不小心被路边突然窜出来的电动车刮倒，膝盖磕破缝了五针，当天住院当天就打了电话报案，后续流程走得特别顺。他当时要是拖个三五天再报，工作人员还要重新核查事故细节，反而耽误审核进度。

提前整理好所有需要的材料，一样都别落。需要的材料有这些：参保人的身份证或者医保卡原件、意外事故的相关说明，如果是交通事故要带责任划分相关文书，如果是日常意外可以由社区或者工作单位开简单的证明，还有医院开的诊断书、费用发票、费用明细清单、出院小结这些。张叔当时听了报案工作人员的提醒，提前一天就把所有材料整理好，送到了经办点，工作人员核对十分钟就收了材料，没让他来回跑第二趟。如果少带一样，比如忘了打费用明细，就要再回医院打印，白白浪费时间。

看好申请赔付的渠道，选适合自己的方式。现在大部分地区都支持线下网点提交，也有线上小程序、公众号可以上传材料，年轻人可以选线上上传，足不出户就能办，年纪大的朋友不会操作手机，直接带材料去户籍所在地的乡镇经办点就行，工作人员会帮你处理。张叔儿子本来想帮他在线上传，结果张叔觉得自己去网点说清楚更放心，去了之后没排队，很快就办完了，这个选择就很适合他。

提交材料之后，多留意进度通知，有疑问及时和工作人员沟通。一般审核都有固定的流程，如果超过规定时间还没收到通知，可以主动打电话问进度，别一直干等。要是工作人员说材料有信息不清楚的地方，及时补充说明，别觉得麻烦，及时配合能加快赔付到账的速度。张叔当时提交材料之后，第三天接到电话说事故证明里的地点写得有点模糊，他马上让儿子重新去社区开了证明送过去，当天就通过了审核。

赔款到账之后，自己核对一下到账金额和通知的金额是不是一致，如果有出入马上找经办人员核对。核对无误之后这件事就算处理完了，整理好相关的单据复印件留底，方便后续如果有其他商业保险报销再用。张叔除了合作医疗的意外保障，还买了一份小额意外险，合作医疗报销完，拿着复印件又去报了剩下的部分，自己没花多少钱，这点一定要记好，留好复印件能帮你省不少事。

五. 预算有限如何配好

如果你刚毕业没多久，每个月要交房租还得攒生活费，手头预算紧，先把合作医疗本身带的意外责任用好就行，不用额外找贵的补充。就说我认识的一个小姑娘小周，刚在大城市落脚，每个月到手工资扣完社保房租，剩下的钱只够日常吃饭通勤，她就是优先把户籍所在地的合作医疗交了，里面自带的意外门诊和住院报销责任都正常开通，每年只花一百多块，就先把基础意外保障兜住了。

如果你是已经成家，上有老下有小的中年朋友，预算不算多，那就按照优先级给家人配，先给经常在外干活、出行多的劳动力配，再给老人孩子补。比如家住县城的老陈，夫妻俩平时打零工，孩子在上中学，母亲在家帮着带孩子，全家每年可支配的保险预算也就一千出头，他就给自己先加了一份不贵的意外补充，结合合作医疗的意外险，自己的意外医疗报销比例能提上去，万一出点小意外，不用花太多自己的钱，剩下的预算给母亲补了一点意外门诊的额度，孩子在学校已经有统一办的基础保障，就不用额外多花钱，这样把钱花在刀刃上，不会给自己添负担。

如果你身体健康有小问题，买不了额外的补充，预算又有限，那就把合作医疗的意外险责任做保全，不要断缴就行。比如张阿姨之前查出来有基础慢性病，很多额外的意外险买不了，保费也会涨，她就一直按时交合作医疗，每年按时续保，把合作医疗里自带的意外保障留着，每年缴费不多，平时出门买菜摔了碰了，去社区医院处理伤口、拿药，都能按比例报销，去年她下楼倒垃圾不小心崴了脚，拍片子拿药花了八百多，合作医疗的意外险报了快五百，自己只出了三百多，对她来说，花少钱把基础保障守住就够了。

如果你已经退休，养老金不算高，预算有限，就优先把意外医疗的额度留足，不用在意身故相关的高额度，把钱花在常用的地方。比如李阿姨每个月养老金不到三千，平时就自己住，儿子在外地工作，她知道自己年纪大了，容易摔着碰着，就只留了合作医疗的意外险，再补了一点很便宜的意外医疗，每年一共才花不到两百块，去年她洗澡滑了一下，摔成骨裂，住院花了八千多，合作医疗加上补充的意外医疗一共报了六千多，自己花的两千多也在承受范围内，不用麻烦孩子给自己掏钱，她觉得这样就挺好。

还有一点要提醒大家，预算有限的时候，不要跟风买那种打包很多责任的产品，很多用不上的责任只会多花你冤枉钱，就盯着你自己最需要的来。比如经常骑电动车上下班的朋友，就重点看意外门诊和住院的报销比例，不用去买带很多其他责任的产品；平时在家待着多的老人，就重点关注摔倒、磕碰这类常见意外的报销，把合作医疗的基础责任用好，再补一点点够用的额度就行，不用为了凑高保额多花不必要的钱，适合自己预算的，才是能用得上的好保障。

结语

总的来说，合作医疗里的意外保障，主要覆盖日常意外导致的医疗费用报销，还有部分包含意外身故/伤残的赔付，日常磕碰、意外受伤这类常见情况基本能帮着分担一部分花费。咱们要是结合自己的年龄和预算来搭配，就能拿到够用的保障。比如刚才说楼下遛弯摔骨折的张阿姨，自己花了八千多医药费，合作医疗的意外报销报了五千多，大大减轻了她子女的经济压力，这就是这份保障实实在在的用处。日常不管你是刚工作预算不多的年轻人，还是年纪大了注重医疗保障的老人，都可以对照咱们说的要点，看看自己现有保障够不够，缺的部分及时补上，遇到意外也能更踏实。

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