合作医疗的意外险什么情况不给报

引言

不少朋友都纳闷，明明自己是意外受伤走合作医疗的意外险，怎么就被拒报了？这其中到底有哪些咱们没摸清的规矩？今天咱们就来好好聊聊这个问题，把你想问的答案说清楚。

非医疗必需支出难获支持

我先给你说清楚，合作医疗框架里的意外报销，只认治疗伤情必需的项目，那些额外用来补身体、图舒服的支出，肯定不给报。前阵子楼下张哥下楼梯踩空崴了脚，打了石膏在家养着，女儿孝顺，给买了好大一箱进口蛋白粉、还有野生海参，花了小三千块，张哥整理票据的时候一起递上去，结果这部分钱一分没报下来。张哥一开始还想不通，后来才搞明白，这些滋补品不是治崴脚必须的，只是用来补身体的，本来就不在报销范围里。

除了滋补品，很多特殊服务类的支出也报不了。比如你摔了腰住院，觉得普通病床太挤，非要住单人VIP病房，这部分多出的床位费，肯定不给报。还有人受伤之后，找了专门的护工做康复按摩，这种额外的康复护理服务，如果不是医院要求必须做的，大多也没法报销。之前小区李阿姨骑车摔了胳膊，出院之后嫌医院康复课贵，自己在外面养生馆办了卡做推拿放松，花了一千多，拿票据去申请报销，直接被退回来了，就是因为这不是治疗必须的项目。

还有一些进口耗材、自费材料，如果不是病情必须用，也报不了。我之前碰到过一个小伙子，打篮球摔断了胳膊，医生说国产的固定钢板就完全够用，价格也便宜，能走报销。小伙子觉得进口的硬度高、恢复好，非要用进口的，结果最后算下来，比国产钢板多出来的那四千多块，一分都不给报，只能自己掏腰包。

你去报销之前，一定要先翻一下手里的告知说明，把哪些是必需项目、哪些是非必需项目划出来，不清楚的就打管理部门的电话问清楚，别像张哥那样，把所有票据都递上去，最后白跑一趟还闹心。如果医生给你推荐可选材料，你要先问清楚，这款能不能报，差价要自己出多少，再做决定，别糊里糊涂多花钱。

要是你经济条件允许，其实可以额外买一份普通意外险，很多普通意外险能覆盖部分合理的自费项目，哪怕是一些必要的康复支出，也能按比例报一点，能帮你省不少钱。比如刚才说的那个摔断胳膊的小伙子，如果提前买了合适的意外险，多出的自费部分说不定能报一半，自己不用掏那么多了。

图片来源：unsplash

违规操作导致后果不覆盖

咱们先拿一个身边真实发生的事儿说清楚，前阵子小区门口开五金店的老陈，帮熟人去乡下装户外广告牌，图省事没系安全绳，梯子搭在土坡上也没固定好，爬上去没两分钟脚一滑整个人摔下来，断了两根肋骨，光住院手术就花了小几万。

老陈出院后拿着单据找合作医疗走意外险报销，结果直接被退回来了，工作人员说，他这属于明确违规操作导致的意外，不在保障范围内，不给报。

那到底哪些算这里说的违规操作？比如骑电动车的时候不遵守交规，闯红灯被撞，或者无照驾驶机动车上路出了意外，这类违反交通规则的操作，产生的医疗费用都报不了。

再比如去工地干活，明明要求佩戴安全帽、系安全绳，嫌麻烦不做防护，或者明明知道操作机械要持证上岗，自己没证瞎操作出了意外，这类违反安全操作规范的情况，也都不在报销范围内。

还有不少人喜欢去未开发的野景点爬山、玩水，本身这些地方就明确不让进，属于违规进入，要是在里面出了意外摔伤碰伤，产生的费用也没法报销。

给大家说个可操作的小建议，不管干什么活儿，不管出门玩什么，首先把安全规范摆到前面，要求做的防护一定老老实实做，要求持证的别抱着侥幸瞎试，违规的地方别去，违规的事儿别干，这不光是为了能报销，更是为了自己的安全着想。

要是你经常干风险比较高的活儿，比如装修、搬运、安装这类，除了遵守规范，建议额外给自己配一份合适的商业意外险，每年花不了多少钱，刚好能补上合作医疗意外险覆盖不到的缺口，真出事儿的时候也能多一层保障，不用自己扛全部开销。

特定区域就医限制要注意

没有提前办理异地就医备案的意外受伤就医，大多没法按正常比例报销，甚至直接不给报。

我街坊李叔前阵子带孙子去外地儿子家暂住，早上遛弯踩滑摔了，磕掉半颗门牙还摔破了膝盖，流了好多血，儿子赶紧把他送到家附近的三甲医院处理，花了小八千。

李叔想着自己在家乡交了合作医疗，里边带意外报销，出院的时候拿上单据回去找社保部门，结果被告知因为他没提前办异地就医备案，这次的急诊意外只能按降低后的比例报销，少报了快三千块。李叔一开始还觉得委屈，说自己是突发意外哪来得及提前办，工作人员跟他解释，其实现在线上就能办备案，手机上点几下三五分钟就能弄好，就算是突发意外，也可以在住院之后的一定期限内补备案，他是完全不知道有这个要求，也没想着补，才吃了亏。

除了异地就医，没选对定点医疗机构也不给报。很多人意外受伤之后，嫌公立医院人多排队，直接去了自家附近没纳入合作医疗定点的私立诊所或者私立整形机构处理，比如有的姑娘骑电动车摔了脸，怕公立医院留疤，直接去了私立医美机构做缝合，花了一万多，拿着单据去报销，结果被告知这个机构不是定点，一分钱都报不了。

给大家说两个可直接操作的建议，第一不管是提前出门远行，还是临时计划去外地待超过一周，出发前花五分钟在手机社保小程序上办个异地就医备案，选“长期异地居住”或者“外出务工”都行，真要是突发意外没来得及办，赶紧联系老家的社保部门问清楚补备案的流程，抓紧补上，别嫌麻烦。第二意外受伤之后，优先去合作医疗定点的公立医院就诊，要是真的情况特殊必须去非定点，先打社保部门的电话问清楚这个机构能不能报，能报再去就诊，留好所有的缴费单据和诊断证明，别自己随便选机构最后报不了白花钱。

个人商业险填补保障空白

先给大家说实打实的结论，合作医疗里的意外保障，本身覆盖范围窄，报销额度也有限，日常小意外可能够顶，真遇上大点的意外，缺口很明显，个人商业意外险刚好能填上这个空。咱们分情况说，先讲给刚出社会、手头不宽余的年轻人，你平时跑外卖、挤地铁，通勤意外风险不低，加上刚工作没多少存款，选一年期的消费型个人意外险就行，一年花不了多少，就能拿到够的意外身故伤残保额，还有意外门诊住院的额外报销额度，完全够满足基础保障需求，不用逼着自己买贵的返还型产品，先把保障做足再说。

再说说给上有老下有小的中年朋友，你们是家庭的主要收入来源，万一出了严重意外，不光要掏医药费，还得好几个月没法上班，家里房贷、孩子学费都等着用钱，合作医疗只报部分医药费，停工损失一分都不给补。这时候你就得买带误工津贴的个人商业意外险，一旦真出意外住了院，每天能领固定的津贴，刚好能补上停工没收入的缺口，另外保额也可以适当做高一些，毕竟你身上扛着一家子的开销，高一点的保额能给家人留够兜底的保障。

接着说给退休在家的老年朋友，老年人走路容易摔，碰着扭着都是常事，很多合作医疗的意外报销，对进口的康复器材、护具报不了多少，不少商业意外险能报意外导致的骨折费用、康复护具费用。举个具体例子，王阿姨今年62岁，平时下楼买菜，雨天路滑摔了一跤，股骨骨折，用了进口的固定材料，合作医疗只报了六成多，剩下一万多都是自费，刚好她儿子之前给她买了个人商业意外险，除去免赔额，剩下的自费部分全都报了，没花家里多少钱，你看这就是填补空白的用处。给老人买的时候，别挑那些要求严格体检的，选不问健康告知、年龄放宽的产品就行，每年保费也不贵，子女掏这点钱，就能给老人多一层保障，省下不少麻烦。

然后说给平时身体不太好、有基础病的朋友，很多高额保障买不了，个人意外险大多不需要健康告知，不管你有没有高血压、糖尿病，只要能正常日常活动，基本都能买，刚好能补上你意外保障的缺口。比如有个刘叔，得了常年糖尿病，之前想买别的保障，因为健康状况通不过核保，后来买了个人意外险，去年切菜不小心切到手指，缝针加换药花了快两千，合作医疗只报了八百，剩下的一千二全都从意外险报了，自己没花多少。

最后给大家说实操的买法，买的时候先看免责条款，避开那些把你常干的事列进免责的，比如你经常骑电动车通勤，就别买不保障电动车意外的。然后先看意外医疗的报销范围，优先选能报自费药、免赔额低的产品，这样真出事能报的更多。再根据你的职业挑，比如你干的是轻度体力活，选对应职业类别就能，别乱填职业，不然真出事可能赔不了。按照这几步挑，就能选到适合你自己的，刚好补上合作医疗意外保障的缺口。

结语

总的来说，要是咱们清楚了这些不报销的情况，就能更顺当地用好手里的保障啦。记住非必需花销、违规导致的意外、没按规定就医这几种情况，大多都报不了。大家结合自己的情况做好安排，普通工薪族和干体力活的朋友，可以在合作医疗之外搭配一份合适的商业意外险，预算少就选基础保额，预算宽松可以把保额做高一些，年纪大的朋友也可以选侧重意外医疗责任的搭配，这样就能把保障补全，真遇到事也能更踏实。

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