_学平险意外报销比例 学平险报销住院比例

引言

家里娃在学校难免摔碰受伤，万一要去医院花钱，你是不是搞不清学平险到底能报多少？是不是摸不透门诊和住院的报销比例差在哪儿？今天咱们就把这些疑问掰扯清楚。

一.意外门诊报销门槛

一般来说，大部分学平险的意外门诊报销都会设置免赔额，也就是得自己先掏一部分钱，剩下的部分才会按比例报。我给你举个实打实的例子，楼下邻居家上四年级的壮壮，上周在学校操场跑着玩，不小心被操场边上露出的小铁钉划破了小腿，去社区门诊清创、打破伤风，前前后后一共花了210块。他家买的这款学平险意外门诊免赔额是100块，那能纳入报销的钱就是110块，按比例算下来能报88块，最后自己只花了122块。如果是免赔额设置更低，比如50块的产品，能报的钱就会多几十块。选的时候优先挑免赔额低的，碰上小意外花不了多少钱的时候，也能拿到报销，不会因为没到免赔额一分钱都报不了。

社保范围内的项目才能报，社保外的项目大多不报销，这点一定要记牢。还是说壮壮这次受伤，打破伤风的时候，医生问选普通的还是进口的，普通的属于社保范围内，一共80块，进口的要300多，全得自己掏钱，最后壮壮妈选了普通的，这部分钱就能算进可报销额度里，如果当时选了进口的，这三百多就得全自费，报销一分都出不了。所以带孩子处理意外伤口的时候，要是想走学平险报销，没特殊需求就选社保范围内的用药和项目，能省不少自己掏的钱。

报销比例也会跟着花销走，大部分是分级计算，花的越多，能报的比例越高。比如花了1000块以内社保范围内的部分，比例大概是百分之七十到八十，花了1000到5000块，比例能到八十到八十五，超过五千块还能再往上提一点。我再给你说个例子，同事家的孩子上初中，打羽毛球的时候被球拍砸到了眼睛，去门诊做检查、开消肿的药，社保报完之后剩下的可报销部分是1800块，按分级比例算，1000块部分报70%是700，剩下800部分报80%是640，一共报了1340块，比固定比例的产品多报了小一百块。

很多学平险对意外门诊报销有额度上限，一年下来最多能报几千块，这点买的时候得看清。如果是低年龄段，孩子比较好动，平时跑跑跳跳容易磕伤碰伤，尽量选年度限额高一点的，别选一年额度只有一两千的，碰上一年出两三次意外，额度用完了，后面再受伤就没法报了。比如小区里有个小男孩，上半年摔破膝盖报了一千五，下半年踢足球又崴了脚拍片子花了八百，要是额度只有两千，那这次只能报五百，剩下三百就得自己出，要是额度有五千，就能按正常比例全报了。

还有一点要注意，不是所有意外门诊都符合报销要求，要是孩子是在参加危险活动，比如私自去爬高、违规参加学校禁止的体育活动出的事，部分产品是不给报的。带孩子参加校外活动的时候，也得看清楚条款里的免责内容，买的时候把这些点都理清楚，真出事了就不会因为不符合要求报不了，白跑一趟。平时接孩子的时候，也可以多问问其他家长的报销经历，能少踩不少坑。

二.住院费用结算方式

大部分情况下，学平险的住院费用结算都是先走社保报销，再走学平险报销的，如果你家孩子有少儿医保或者城乡居民医保，住院的时候一定要记得主动出示医保卡，别直接自费结算，不然会拉低整体的报销比例，反而亏了。

我给你举个身边的例子，之前小区里有个小朋友在学校上体育课摔了髌骨骨折，要住院做手术，孩子妈妈一开始忘了带医保卡，想着反正有学平险报，就直接全自费办理了住院，最后算下来，比先刷医保卡多花了快一千块。

走社保报销之后，学平险会按照社保报销后的剩余合理费用来计算报销比例，一般来说，经过社保报销的住院费用，学平险报销比例会比没经过社保的高10%-20%左右，这个差价其实不少，遇到住院花费多的时候，能差出几千块。

现在很多医院都支持出院的时候一站式结算，也就是社保先报，剩下符合学平险报销范围的部分，直接和保险公司对接结算，你只需要交自己要承担的那部分钱就可以，不用自己先垫钱再跑去报销，省了很多跑腿的功夫，办理住院的时候可以直接问问医院的收费窗口能不能走一站式结算。

如果不能走一站式结算，你就得自己先把剩下的费用垫上，保存好所有的材料，再找保险公司提交申请，这时候你要注意，社保报销完会给你一个分割单，这个分割单一定要留好，没有这个分割单，保险公司没办法确认社保已经报了多少，会耽误你的报销进度，另外所有的费用票据、出院小结、诊断证明都要复印几份备份，避免原件丢失没办法补。

还有一点要提醒你，不管结算方式是哪一种，社保目录外的自费住院项目，大部分普通学平险都是不报销的，如果你想要覆盖这部分费用，预算够的话，可以选择附加了自费药报销责任的学平险，对应的报销比例会按照合同约定来算，只是保费会比普通的贵一点点而已。

针对不同情况我给你直接说建议：如果你家孩子本来就有居民医保或者少儿医保，直接选已经包含社保结算的学平险就可以，不用多花额外的钱；要是孩子因为各种原因没办好社保，那就选不限制社保结算、报销比例差别不大的产品，避免全自费住院之后报销太少吃亏。

图片来源：unsplash

三.生病住院保不保

我直接给大家说结论，不是所有学平险都包含生病住院保障，大家买的时候一定要看清楚条款。

举个实际的例子，小区里乐乐今年8岁，刚上小学二年级，乐乐妈妈之前给孩子买的学平险只附加了意外保障，没买生病住院的附加责任。去年冬天乐乐得肺炎，住了一周医院，前后花了快九千块，最后去申请报销的时候才发现，这份学平险根本不涵盖生病住院的费用，一分钱都没报下来，乐乐妈妈说起来就后悔，说当时没仔细看保障内容，光盯着价格买了。

要是你家孩子平时体质比较弱，换季容易感冒发烧，甚至经常需要住院调理，那我建议你一定要选带生病住院保障责任的学平险。哪怕同类型里，带这项责任的产品价格会贵个几十块，也建议加上，不然真出事了没保障，亏的是自己。

有不少家长会问，已经给孩子办了居民社保，还要加学平险的生病住院责任吗？我给大家算笔账，居民社保报销有起付线，而且报销比例也有限，比如住院花了一万，居民社保大概能报五千左右，剩下的五千，如果学平险带生病住院责任，扣完免赔额之后，一般能报六成到八成，自己只需要出一千多，能减轻不少负担。要是没这项责任，剩下的五千就得全自己掏，对普通家庭来说也是一笔不小的开支。

还有一类情况，孩子已经有了其他商业医疗险，还要学平险的生病住院保障吗？如果你的预算比较紧张，现有商业医疗险的保额已经足够覆盖需求，可以选不带这项责任的基础款学平险，省点保费；如果你现有医疗险保额不高，或者担心理赔衔接的问题，还是加上这项责任更稳妥，毕竟多一层保障，遇事也更安心。

最后再提醒大家一句，买的时候别光听销售说，一定要翻到条款里的保障责任那一页，明确看到有“疾病住院医疗”这一项，再掏钱，别糊里糊涂买了之后，出事才发现不对。

四.不同家庭经济选择

普通工薪家庭，每个月要还房贷车贷，还要给孩子报兴趣班，可支配余钱不算多，选基础款就够用，别盲目追求高保额浪费钱。基础款学平险一年缴费几十块，就能覆盖日常孩子在学校跑跳摔倒的意外门诊，还有意外骨折之类的小额住院报销，满足基础保障需求。比如咱们开头说的同班同学小红，她妈妈当时选的就是基础款，一年只花了不到七十块，完全覆盖了门诊换药、拍片子的费用，自己只掏了几十块免赔额的钱，对普通工薪家庭来说，这个投入完全没压力，也能解决日常大部分意外开支问题。

如果是年收入较高，对孩子保障要求更高的家庭，可以选报销比例更高、保额更高的中高配版本。这类学平险一年缴费一两百块，意外门诊的免赔额更低，部分还能覆盖部分社保外的用药和检查项目，住院报销的比例也会比基础款高一些。如果孩子不小心摔伤到需要住院做手术，社保报销完之后，自己要掏的钱会比基础款更少。比如同样是小红骨折住院的情况，如果选了中高配版本，社保报完之后原本基础款要自付两千，中高配就能多报八百多，自己只掏一千出头，对于愿意多花一点钱换更高报销比例的家庭来说，这个投入很划算。

如果家里孩子本身比较好动，平时经常跑跑跳跳容易磕伤碰伤，或是本身有一些小的健康问题，买不了其他商业医疗险，可以在自身经济范围内选报销比例更高的选项。比如孩子平时爱打篮球踢足球，难免会崴脚擦伤，去门诊的次数比一般孩子多，选免赔额低、门诊报销比例高的选项，一年下来多次报销也能省不少钱。之前有个朋友家的儿子，一年崴了两次脚去做康复，选高报销比例的学平险，两次下来报了近一千五，比选基础款多报了六百多，相当于覆盖了一整年的保费，很实用。

如果是已经给孩子买了高额商业医疗险的家庭，只需要一份学平险做补充，选基础款就行，不用重复买高保额的。很多高端医疗险已经覆盖了孩子的意外门诊和住院，学平险只需要处理一些小额的门诊花费，基础款的报销比例足够用，花几十块买个基础保障就够，不用多花额外的钱。

如果是刚参加工作的年轻父母，手里积蓄不多，也别不买学平险，哪怕选最便宜的基础款，也比没有保障强。孩子在学校集体生活，意外风险没法完全避免，万一真的出事，哪怕报销几百块，也能帮刚攒钱的小家庭减轻一点负担，几十块的投入换一份安心，性价比很高。

五.理赔流程关键点

先给你说个上周邻居家发生的真事：邻居家上初二的小男孩，课间在操场跟同学追跑打闹，被绊倒磕掉了半颗门牙，去医院补牙花了三千多。邻居当时太着急，看完病把门诊病历、收费发票随手塞进买菜袋子，回家收拾东西的时候找不到发票原件了，跑了三趟医院才补出来证明材料，耽误了快一个月才拿到理赔款。所以第一个关键点来了，不管是意外擦伤看门诊，还是摔伤住院，看完病第一时间把所有单据理出来收好，不能像我邻居那样随手乱扔。

需要你收好的单据具体有这几样：医院开的病历本、诊断证明、所有收费发票、费用明细清单，如果是意外受伤，记得让医生在诊断证明上写清楚受伤的时间、地点、原因，这些信息得跟你后续给保险公司说的情况对得上，不然很容易被打回来补充材料。如果孩子是在学校受伤，记得找学校开一份意外经过说明，盖好学校的章，一起交上去能加快审核速度。

如果你不小心丢了发票原件怎么办？别慌，你可以去医院收费窗口补办，或者让医院给你开加盖公章的发票存根联复印件，大部分保险公司都认可这种材料，不会因为没有原件就拒赔。这里提醒大家一句，在收拾完原件之后，最好每一张都拍照存在手机云端里，哪怕原件丢了，还有电子备份可以用，不用再跑好几趟医院补材料，省很多时间。

提交材料之后，记得主动跟保险公司的理赔对接人员保持联系，别交完材料就不管了，如果保险公司说材料缺了哪一样，或者哪项信息不对，你要尽快按要求补，别拖着，不然理赔速度会慢很多。很多家长觉得买了保险就等着拿钱就行，其实自己主动跟进，能少很多不必要的等待。

最后还有一个容易忽略的点，就是报销申请要在规定时间内提交，别拖个三五年才想起找保险公司报销，一般条款里都会要求你在知道或者应当知道保险事故发生后的一定时间内报案，越早报案，材料越好整理，保险公司核实情况也越方便，拿到理赔款的速度也就越快。就拿刚才邻居家小孩磕牙那件事来说，如果他一开始就收好材料，早就能拿到报销款了，后来折腾半天补材料，就是因为一开始没注意这些关键点，大家可别犯这个错。

结语

现在咱们来直接说回标题的问题哈，一般普通意外门诊报销，大多是社保范围内扣除免赔额后，报50%-80%左右；意外住院如果走了社保结算，剩下社保范围内费用通常能报60%-90%，要是没走社保，一般整体报销比例会低十个到二十个百分点。如果是附加了疾病住院责任的，疾病住院的报销比例和意外住院差不多。给大家提个醒，普通工薪家庭，给娃买基础款就够用，能覆盖日常磕磕碰碰、小病住院的大部分花费；如果预算宽松，可以选报销比例更高、能覆盖部分自费项目的版本。就像咱们之前说的小红，她家买的是能报80%社保内住院费用的学平险，扣完免赔额后报了五千多，大大减轻了家里的开支。大家买的时候一定要看准报销比例和用药范围，收好理赔材料，这样真出事的时候就能顺顺利利拿到赔款啦。

买学平险怎么买？在哪里儿买？选慧择保险网！>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。