学平险能报销多少比例的费用

引言

很多家长给孩子买了学平险，心里却一直打鼓：如果孩子真的遇上状况需要报销，最后到底能拿到多少钱呢？这个比例到底怎么算，不同情况差别大不大？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 报销比例到底有多少水分？

邻居家上小学二年级的浩浩上个月上体育课摔破了膝盖，缝了四针，总共花了1800多医疗费。浩浩妈妈买了学校统一组织的学平险，当时听说是能报80%，她本来算着能拿回1400多，最后实际只拿到了800多，还跑来跟我说是不是保险公司坑人，其实根本不是这么回事。

大部分学平险写的报销比例，都是扣除免赔额、再减去自费项目之后的比例，不是直接按总医疗费算。就拿浩浩这次的花费来说，总费用1860元，首先学平险有100元的免赔额，这部分要先扣掉，剩下1760元。然后缝针用的美容缝合线是自费项目，花了600元，这部分也不能报，剩下可报销的金额就是1160元，按80%算就是928元，再加上浩浩走医保先报了100多，最后学平险就报了812元，其实完全符合条款约定，不是比例有水，是很多家长没看清计算规则。

不同医院等级，对应的报销比例也不一样。一般来说，去二级及以下公立医院，报销比例会高一些，去三级公立医院，比例会降10%-20%，如果去了私立医院或者不符合约定的医院，可能直接不能报。还是说浩浩的例子，如果他当时选了家附近的三级医院，可报部分的比例就会从80%降到60%，到手还要少两百多。

如果孩子已经有了医保，先报医保再走学平险报销，比例计算也不一样。大部分学平险对医保报销后剩余的合规费用，会比没走医保的提高10%-15%的报销比例，比如没医保只能报60%，有医保报完剩下的部分就能报75%，这部分优惠一定要用上。

给大家一个可操作的算钱方法：拿到缴费清单后，先把所有自费项目划出来，再减去免赔额，剩下的部分再乘以合同写的对应医院等级的报销比例，算出来的就是你能拿到的钱，提前算好就不会对到手金额有落差，也不会觉得比例有水份了。

二. 门诊和住院哪种划算呢？

咱们直接说结论：不同场景选对报销类型，能多报不少钱，不存在绝对哪一种划算，得看孩子实际用费情况。

咱们先拿平时常见的门诊场景举例，比如上小学的乐乐出门玩摔破膝盖，去医院门诊清创缝合，加上换药、开消炎药一共花了1800块。这款学平险的门诊报销规则是：扣除100块免赔额后，经过社保结算的部分报60%，没经过社保结算报40%。乐乐走了社保报销之后，自付部分是1100块，扣掉100块免赔，剩下1000块按比例报600块，相当于总自付只花了500块。如果是孩子平时体质弱，一换季就感冒发烧跑门诊，一年下来看门诊的次数多，单次花费不高，累计起来也不少，那能报销门诊的学平险就很划算。

再说说住院的报销规则，还是拿例子说，邻居家的孩子得肺炎需要住院一周，总医疗费一共花了8600块，社保报销之后自付3400块。学平险的住院报销规则是：扣除200块免赔额后，经过社保结算的部分按80%报销，算下来就是（3400-200）×80%=2560块，最后自己只掏了840块。对比门诊报销，住院的报销比例普遍比门诊高，免赔额也只收一次，只要住院花费超过免赔额，就能按比例报，对于需要住院治疗的情况来说，报销力度比门诊大很多，这种情况下选侧重住院报销的方案就更划算。

如果孩子平时很少生病，只是学校要求必须买一份，那就可以选优先覆盖住院报销、门诊报销额度不用太高的方案。这类方案价格更低，虽然门诊报的比例和额度不高，但应对需要住院的突发情况足够用，性价比很高。要是孩子平时经常感冒、容易磕碰受伤，一不注意就跑门诊，那就选门诊报销比例高、免赔额低的方案，哪怕价格贵个几十块，一年下来报的钱也能超出多花的保费，很划算。

最后提醒一句，不管侧重门诊还是侧重住院，买的时候一定要看清楚额度限制。有的学平险门诊单次报销限500块，超过部分就得自己出，要是孩子单次门诊花费超过这个数，就报不了超额的部分，提前看好规则，才不会白买。

三. 预算不同怎么挑选合适方案？

如果家里一年能拿出来给孩子买保障的钱不到两百，直接选学校统一投保的基础款学平险就行。这种基础款学平险一般一年缴费几十到一百多，门诊报销比例大概在百分之三十到四十，住院报销比例在百分之五十到六十，免赔额也大多在一百到两百块，够用门槛款保障。我邻居张姐家刚生了老二，老大还要上兴趣班，全家能挤出来给孩子买保险的钱不多，就给两个孩子都选了学校统一投的基础款，去年老二在幼儿园摔破额头缝针，花了一千二，社保报了五百之后，学平险报了三百二，自己只花了不到两百，也算帮家里减轻了一点小负担。

如果家里一年能拿出五百到八百给孩子做保障，可以选带扩展保障的基础学平险搭配小额医疗险。这个组合里学平险负责意外身故伤残、意外门诊，小额医疗险补充住院报销，整体下来，意外门诊报销比例能提到百分之五十左右，住院报销比例能到百分之七十左右，免赔额也能降到五十块。朋友小林夫妻都是普通上班族，孩子平时容易感冒发烧住个小医院，他们就选了这个组合，去年孩子得肺炎住院花了六千多，社保报了两千八，剩下的三千二里，学平险先报了一千，小额医疗险报了一千五，自己只出了七百，比只买基础款多报了小一千，压力小了不少。

如果家里一年能拿出一千到一千五给孩子做保障，可以选学平险加百万医疗险再加少儿意外险的组合。这个组合里，学平险负责日常的小意外小门诊，报销比例维持在百分之五十到六十，百万医疗险解决大额住院费用，超过一万的部分几乎都能报，少儿意外险提升意外身故伤残的额度。楼下开水果店的李哥，家里条件不算顶尖但结余不少，孩子爱跑酷爱滑板，他就选了这个组合，孩子上个月滑板摔了轻微骨裂，门诊加康复花了两千四，社保报了八百，学平险报了七百二，自己花了不到五百，要是真的碰到需要大额治疗的情况，百万医疗险也能兜住底，不用动家里存的买房首付。

要是家里孩子本身有小毛病，买其他保险被除外或者加费，预算又有限，就直接买学校要求投保的学平险就行，不用额外加购。很多学平险投保的时候健康告知比较宽松，就算孩子有一些不严重的既往症，只要不是免责里列的情况，都能买，报销比例和普通孩子一样，先拿到基础保障再说，总比没有保障强。我表姐家孩子有轻微的过敏性鼻炎，买其他医疗险都被要求除外责任，她就只给孩子买了学平险，去年孩子鼻炎发作住院花了两千多，社保报了一千，学平险报了五百多，也比全自费好很多。

要是家里预算充足，还想给孩子补充更多保障，可以在学平险加百万医疗险加少儿意外险的基础上，再加一份少儿重疾险，不用调整学平险本身的报销比例，只需要用其他险种补充学平险覆盖不到的地方。学平险本身就是报销型的，只报实际花的医疗费用，重疾险是确诊符合要求就给钱，可以用来补充孩子养病期间的营养费、家长的误工费，搭配起来保障更全，这个搭配适合预算宽松，想给孩子做全保障的家庭，不会浪费钱，也不会留保障缺口。

图片来源：unsplash

四. 哪些情况可能一分钱不赔？

首先，未如实申报的既往症，大概率一分钱都赔不到。去年有个三年级的小朋友，家长之前就知道孩子有先天性的心脏问题，投保的时候没说，后来孩子因为心脏问题住院手术，申请理赔的时候保险公司查到孩子投保前就有就诊记录，直接拒赔了。不少家长觉得，孩子的老毛病不说是可以蒙混过关，其实学平险投保时要求申报已知的既往疾病，故意隐瞒的话，出险之后完全可以拒绝赔付，最后家长只能自己掏十几万的手术费，白花了学平险的保费不说，还错过了理赔的机会。

其次，不符合规定的私立医院、特需门诊支出，大多不给报销。有位妈妈之前带孩子去高端私立诊所看肺炎，花了两万多，回来找学平险理赔才发现，合同里只要求报销二级及以上公立医院的普通部费用，私立诊所、特需部、国际部都不在报销范围内，最后一分钱都没拿到。建议大家带孩子就医前先看清楚合同里约定的医院范围，如果已经去了非约定医院，可以咨询医生能不能转去约定医院治疗，避免白白花了钱没法报销。

第三，医美、美容类的项目，还有因为正畸、整牙这类非疾病治疗产生的费用，一般都不赔。有个初中生的妈妈给孩子整牙，花了三万多，以为学平险能报一部分，结果合同里明确写了，牙齿美容、正畸、洗牙这些非治疗必需的项目都属于免责，最后一分钱都没拿到。哪怕是因为意外磕掉了牙齿，单纯做牙齿美容修复的部分也不赔，只有基础的清创止血治疗费用才能按比例报，这点大家一定要记清楚。

第四，未成年人参与的高风险运动，比如私自去非正规场地攀岩、蹦床、潜水，出了意外也不赔。去年有个高中生跟着同学去蹦床馆玩，不小心摔断了胳膊，花了八千多治疗，申请理赔的时候才发现，蹦床属于合同里约定的高风险运动，不在保障范围内，最后也没能拿到理赔。如果孩子平时喜欢参加这类运动，要额外看清楚学平险的免责条款，额外配一份对应的运动意外险，别出了事才发现没保障。

最后给大家提个可操作的小建议：拿到学平险合同之后，先翻到免责条款那一页，把不赔的情况一条一条划出来，投保的时候如实填写健康告知，有已知的病史不要隐瞒，带孩子就医先确认医院符合要求，这样才能避免出了险一分钱拿不到的情况。

结语

总结一下，学平险的报销比例不是固定数字，大多社保内费用扣除免赔额后，门诊报销比例在五成到八成之间，住院会随着住院费用升高提升报销比例。咱们只要提前看清免赔额、报销范围，选的时候结合自家情况来，预算有限的普通家庭，选基础款就可以给孩子添上基础保障；预算充足想要更稳的，可以搭配进阶方案补充更多保障。记得买的时候如实申报孩子健康情况，提前看清免责内容，这样真出事的时候就能顺顺利利拿到报销款啦。

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