孩子学平险的报销比例 孩子住院能报学平险吗

引言

家里娃活泼爱闹，万一住院要花钱，不少家长都会嘀咕：咱们给娃买的学平险，住院真的能报吗？具体能报多少呢？今天咱们就把这两个大伙问得最多的问题说清楚。

一. 住院真的能赔吗？

当然能赔，只要符合条款约定的情况，孩子住院就可以走学平险报销，我给你说个真实的例子你就懂了。

上周小区邻居小李接三年级儿子放学的时候，孩子在学校操场跑着赶路队，踩了积水滑了一跤，直接摔折了左小臂，连夜送到公立医院骨科做了复位固定，住了一周院，前后算下来治疗费、床位费、检查费一共花了两千八百多。出院整理单据的时候，小李想起刚开学给孩子交了学平险，抱着试试的心态提交了理赔申请，没成想一周不到就拿到了报销款。

不是所有住院都能赔，要分清楚情况，意外导致的住院基本都能赔，孩子在学校打闹磕伤、体育课扭摔、误食东西送医，这些都算意外范畴，只要是去二级及以上公立医院普通部住院，都符合报销要求，符合条件直接申请就行。

疾病导致的住院也能赔，但是有等待期的要求，一般买完学平险之后，疾病住院会有几十天的等待期，如果是等待期内查出来发病、住院，是没办法报销的；如果是过了等待期之后孩子得肺炎、肠胃炎这类常见病需要住院，符合条款要求就可以正常报销。比如我同事家孩子，十月买的学平险，十二月得了支气管肺炎住院，过了等待期，最后也顺利拿到了报销。

给你两个直接可操作的建议，第一，孩子住院之后，第一时间告诉承保的保险公司，不用拖着，越早报备理赔流程走得越快；第二，尽量选二级及以上公立医院的普通部住院，如果去了不符合条款要求的医院，很大概率会被拒赔，别白花钱。如果拿不准医院符不符合要求，直接打保险公司客服电话问，问清楚再办住院手续。

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二. 报销比例怎么算？

一般来说，学平险的报销比例分两种情况，一种是已经经过社保或者城乡居民医保报销后的比例，一种是没经过社保报销的比例，二者差的不少，别搞混。

拿我同事家孩子上个月肺炎住院的例子说，她儿子先交了居民医保，医保报完之后，自己这边还剩下3200块的合理医疗费用，这份学平险的免赔额是100块，扣掉100块免赔之后，剩下的3100块，报销比例是80%，最后报下来拿到了2480块，自己只掏了六百多，压力小了很多。

如果没经过社保报销呢？同样是刚才这个数，扣掉100块免赔之后，报销比例大多会降到60%左右，最后只能报1800块，比经过社保报销少拿小七百，差别还是挺明显的。所以不管什么情况，只要孩子有居民医保或者新农合，一定要先走医保报销，再走学平险报，能多拿不少报销款。

除了社保的影响，不同的治疗项目报销比例也不一样，比如自费药、自费耗材，很多学平险的报销比例会比社保范围内的项目低，大多是50%到60%，也有部分学平险不报销自费项目，买的时候一定要看清楚这点，要是孩子容易生大病，或者经常有需要用自费药的情况，尽量挑能报自费药的学平险。

还有一点要特别注意，学平险都有年度报销限额，哪怕比例再高，累计报销超过限额之后，就不再报销了。比如限额是10万，今年已经报了11万，剩下的1万就只能自己掏。买的时候可以根据自己的需求挑限额，日常普通磕碰感冒住院，几万的限额够用，如果想覆盖稍大一点的治疗，可以挑十万以上的限额。最后再提醒一句，不管你买的哪款学平险，住院之后所有的缴费单据、处方、出院小结都要留好，缺任何一样都可能影响报销比例，甚至不给报销。

三. 三类家庭怎么选？

第一种是预算有限的普通工薪家庭，这类家庭一般每月要还房贷车贷，孩子日常开销、兴趣班费用也占了不小开支，拿不出太多余钱买保险，选学平险就盯着基础保障来挑就行。

不用贪那些花里胡哨的附加责任，什么高端体检补贴、境外救援，这些对平时上学的孩子来说基本用不上，加进去还会拉高保费。只要把意外身故伤残、意外门诊医疗、普通疾病住院医疗这几项核心责任覆盖到就行，重点找免赔额低、报销比例不打折扣的产品，一年保费控制在两三百以内就合适。

比如楼下张姐家，夫妻俩人都是国企普通职工，老人身体不太好常年要拿药，给刚上小学的女儿选学平险的时候，就听了建议选了基础款，一年才一百多块，今年孩子春游摔破胳膊缝针花了一千二，社保报了四百多，剩下的除去一百免赔额，学平险报了差不多九成，完全覆盖了剩下的花费，没给家里添额外负担。

第二种是中等收入家庭，这类家庭手头有一定积蓄，除了基础保障，还想给孩子多一层稳妥保障，选学平险的时候可以把保障范围放宽一点。

可以选加上了重疾一次性给付责任、住院津贴责任的版本，孩子要是因为生病住院，每天能领几十上百的津贴，刚好补一补家长请假陪护的误工费，要是真查出来符合约定的重疾，还能拿到一笔钱补治疗费和营养费，不用动家里攒的买房或者旅游储备金。这类带附加责任的学平险一年保费一般在五百上下，大多中等收入家庭都能承担，不会有太大缴费压力。

我同事阿凯就是这种情况，夫妻俩做小生意，年收入二十多万，给上初中的儿子选学平险的时候，就选了带住院津贴和重疾给付的版本，去年儿子得急性阑尾炎住院一周，除了住院费用按比例报销，还领了七百块住院津贴，刚好抵了他老婆请假一周扣的全勤奖，实用性很强。

第三种是经济宽裕的高收入家庭，这类家庭对就医体验要求比较高，孩子生病不想去公立医院挤普通病房，更愿意去环境更好的特需部、国际部，那选学平险的时候就要特意挑支持特需病房医疗报销的版本。

不要选只报普通公立病房的基础款，不然去特需住院一分钱都报不了，白花钱。这类支持特需报销的学平险，虽然一年保费要一千左右，但能覆盖特需部的住院花费，对于愿意为孩子就医体验付费的家庭来说，性价比其实很高。

我亲戚家就是这种情况，夫妻俩做互联网创业，家里条件不错，孩子从小身体比较弱，经常容易呼吸道感染发炎，去年给上幼儿园的孩子选了支持特需住院报销的学平险，冬天孩子肺炎去公立特需部住院，花了八千多，社保报了两千，剩下的除去免赔额，学平险报了百分之七十，自己只掏了一千多，不用花大几千全款付特需费用，很划算。

不管你家属于哪一类，选的时候都要先对着核心责任看，别被花哨的宣传带偏，先满足自己最核心的需求，再考虑要不要加附加责任就好。

四. 这四种情况会拒赔

第一种拒赔情况，是孩子投保前就有的既往症，投保时没如实告知，出险后会直接拒赔。之前楼下张阿姨给孩子投保学平险的时候，知道孩子两年前得过肾病，治好了之后稳定两年了，她觉得治好了就不用提，结果今年孩子肾病复发住院，申请报销的时候保险公司查到之前的就诊记录，直接拒赔了。这里给大家提个可操作的建议：投保的时候健康告知问到的病史，一定要如实说，如果是已经治愈很多年、医生也确认没有复发风险的常见病，比如小时候得过肺炎已经完全治愈，直接告知就好，大部分情况都能正常承保，别抱着隐瞒的心态投保，最后白花了保费还拿不到赔偿。

第二种拒赔情况，是去了不符合条款约定的医院就医，大部分学平险都要求去二级及以上的公立医院普通部，如果你直接去了私立医院，或者公立医院的特需部国际部（当然部分高端学平险除外，但大部分基础款不包含），就会拒赔。之前有个朋友孩子发烧抽搐，家附近刚好有个高端私立诊所，她图方便直接去了，花了八千多，申请理赔的时候才发现不符合医院要求，一分钱都没报下来。建议大家：孩子突发不舒服，如果不是情况特别危急必须就近抢救，优先选符合条款要求的医院，如果确实情况危急只能就近，之后也要及时转到符合要求的医院，保留好转诊记录，避免最后拿不到理赔。

第三种拒赔情况，是赔付范围内的自费项目超出了合同约定的额度，或者一些项目本身不在报销范围内，比如很多学平险不报销自费药、进口耗材，如果你用了很多不在报销目录里的项目，这部分费用就没法报，要是全都是自费项目，就会直接拒赔。之前有个家长孩子骨折，选了进口的钢板，全部下来花了三万多，社保报了一万，剩下的两万多全都是自费耗材，学平险条款里明确说不报销自费耗材，最后这部分全得自己掏。建议大家：就医的时候提前跟医生说，孩子有学平险报销，尽量先开社保范围内的用药和耗材，如果必须用自费项目，提前问清楚大概费用，心里也好有个数。

第四种拒赔情况，是在等待期内出险，大部分学平险都有等待期，意外没有等待期，但是疾病住院一般会有30到90天的等待期，如果是在等待期内查出疾病需要住院，就会拒赔。比如很多家长都是刚开学统一买学平险，买完一周孩子查出来肺炎要住院，刚好赶上疾病等待期，就没法报销。这里给大家建议：如果是你自己主动买学平险，尽量在之前的学平险到期之前就买好接上，不要留出空窗期，也尽量不要刚到期停了很久再买，避免中间生病刚好卡在等待期里。如果是学校统一买，提前问清楚新学平险的生效时间，要是和上一年的有间隔，可以自己先买一份短期的医疗险补上缺口。

还有一点要提醒大家，遇到拒赔先别慌，先把条款拿出来对着看，看看是真的不符合要求，还是材料没交全，如果是材料不全，赶紧把缺的单据、记录补上重新申请就好，如果确实不符合，也别硬申请，提前了解清楚这些拒赔情况，投保和就医的时候避开，就能大大降低拿不到赔偿的概率。

结语

看到这里大家都能明白啦，孩子住院是可以报学平险的，不管是意外导致的住院还是符合约定的疾病住院，都能按条款申请报销。关于报销比例，一般在扣除100元免赔额后，按比例报销，经过社保报销后能拿到更高的赔付，大部分情况能达到七八成左右。选学平险的时候，大家跟着自己家的情况选就好，选的时候留意免赔额、医院范围和免责条款，避开常见的拒赔坑，就能给孩子买到合适的保障，万一孩子真的需要住院，也能帮家里分担一部分开支。

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