孩子学平险报销 孩子的学平险报销范围

引言

孩子意外受伤，不少家长听说学平险能报销，可它具体能报哪些范围？真的能帮咱们减轻负担吗？别着急，今天咱们就来聊清楚这些疑问。

一. 报销范围到底包括啥

先给大家说个上周我身边朋友家发生的真事，朋友家孩子今年上小学四年级，上周在学校课间和同学追跑打闹，没注意脚下台阶摔了一跤，磕掉了半颗门牙，去医院做树脂补牙加应急处理，一共花了一千三百多，走社保报了六百，剩下七百多走学平险报了六百二，自己只掏了几十块钱。这件事里能报的补牙处理费、门诊挂号费、检查拍片子的钱，都属于学平险里常见的意外门诊报销范围，这也是学平险最常用到的一类保障。

除了意外门诊，意外导致的住院费用也在常规报销范围内。邻居家孩子去年骑车上学被撞倒，胳膊骨折需要住院打钢钉，总共住院花了近三万，社保报完之后剩下一万二，学平险报了八千多，大大减轻了家里的负担。这里说的住院费用，包括住院期间的床位费、检查费、药品费、手术费，只要是符合社保范围内的项目，基本都能按比例报。

还有一部分，是孩子生病了需要住院治疗产生的费用，大部分学平险也都包含住院医疗报销。比如孩子得了肺炎、阑尾炎需要住院，社保报完剩下的部分，符合要求的都可以走学平险再报一部分，不用额外再花很多冤枉钱。

这里提醒大家两点，第一，不是所有项目都能报，比如给孩子做牙齿正畸、美容祛斑、近视矫正这类非疾病非意外的项目，肯定是报不了的；第二，不同产品的报销范围会有区别，有的只能报社保范围内的费用，有的能报一部分社保外的自费药，买之前一定要看清楚这一点，如果能选带社保外费用报销的，对孩子来说保障会更实在，比如孩子意外受伤需要用进口钢钉，社保不报销的话，有这项责任就能帮你省不少钱。

给不同需求的家长直接说建议：如果你的孩子已经有了城乡居民医保，只是想补一个校园内外意外的基础保障，选包含意外门诊+意外住院+疾病住院这三类责任的就够用，不用额外加花里胡哨的附加责任；如果你平时担心孩子碰到小意外需要用自费药，多花几十块选带社保外意外医疗报销的就可以，性价比很高。

二. 哪些情况赔付会受阻

我先给大家说个我身边真实的例子，张姐家孩子之前查出来有先天性的心脏房间隔缺损，之前一直没发作过，张姐投保的时候觉得不是大问题，就没在健康告知里填，结果孩子今年在学校体育课上发病住院，申请学平险报销的时候，直接被拒赔了，一分钱都没拿到。为啥？因为学平险明确把先天性疾病、投保前就有的既往症都放在了免责范围内，投保前就已经存在的疾病，不管你知不知道发作没发作，都不在赔付范围里，故意隐瞒不报的话，不仅拿不到赔付，保费也退不了，得不偿失。

第二个常见的受阻情况，就是没熬过等待期。王阿姨之前赶开学季给孩子补买学平险，刚买完第三天孩子就得了急性阑尾炎住院，申请报销的时候也被拒了。这不是保险公司故意刁难，学平险一般都设置了等待期，意外责任没有等待期，但是疾病相关的责任，都会有3到7天不等的等待期，等待期内发病住院，是不会赔付的。大家给孩子续买学平险的时候，一定要注意衔接时间，别让保障断档，最好在上一份学平险到期前一周就买下一份，这样就不会出现等待期空窗的问题。

第三个很多家长容易踩坑，就是孩子去校外私立诊所、或者没有资质的黑诊所看病开药。去年楼下刘奶奶带孩子去小区门口私人诊所贴膏药、开退烧药，花了两千多，申请报销的时候也没通过。学平险要求就诊的医院必须是二级及以上公立医院的普通部，私人诊所、私立医院特需部一般都不在报销范围内，当然也有少数学平险放宽了要求，但大部分都是按这个标准来的，带孩子看病一定要选符合要求的医院，不然花了钱报不了。

第四个就是免责条款里明确列出来的情形，比如孩子参与高风险运动导致的受伤。我同事家孩子周末跟校外机构去玩攀岩，不小心摔断了胳膊，申请报销也没通过，因为学平险一般把攀岩、潜水、蹦极这类非日常的高风险运动都放在免责里，要是孩子经常参加这类运动，得单独买对应的运动保险，不能指望学平险报销。另外孩子故意打闹、斗殴导致的受伤，或者私自外出出的意外，也都不会赔付。

还有一个很容易忽略的点，就是报销的费用不符合要求。比如你给孩子买了进口的自费特效药，或者用了进口的钢板，社保都不给报的部分，超出了学平险约定的报销范围，这部分也是拿不到赔付的。还有一些美容整形类的项目，比如孩子磕伤了之后去做祛疤整形，除非是医生明确要求必须做的功能性修复，单纯的美容祛疤，学平险也不会报。给大家一个建议：投保之后一定要抽十分钟翻一下合同里的免责条款，把这些不能赔的情况记下来，别到申请报销的时候才发现不符合要求，白忙活一场。

三. 预算多少适合配多少

月薪4000元左右的普通工薪家庭，每年给孩子花一两百元配基础版学平险就够。不用硬追高保额，这个价位的基础款，大多能覆盖日常磕碰的门诊费、普通感冒肺炎的住院医疗费，足够应对孩子校园里常见的小意外小疾病。去年楼下张姐家就是选的这个价位，孩子体育课摔断胳膊，社保报完之后，剩下的自费两千多，学平险报了一千六，自己只掏了四百多，完全没给家里添额外负担。

如果是年收入十万出头的小康家庭，预算可以放到每年三百到五百元，选拓展了责任的中端款。这个价位可以把意外门诊的免赔额降下来，还能加上住院津贴，比如孩子住院每天能补个几十上百块，刚好覆盖家长请假陪护的误工损失，还能额外覆盖一些常见传染病的保障责任，比如手足口、腮腺炎这类孩子容易在学校传染的病，很多基础款不赔，这个价位的产品大多能覆盖。我同事小陈去年给孩子选的就是这个档次，孩子得手足口住院一周，不仅报了医药费，还拿了四百多住院津贴，刚好抵了停车费和营养费，整体压力小很多。

如果家里孩子本身从小体质偏弱，经常感冒发烧跑医院，不管家庭预算多少，都优先把意外医疗的报销比例往上调，哪怕牺牲一点其他附加责任也没关系。比如同样三百块预算，与其选带一堆没用的少儿罕见病宣传责任，不如选能把社保后报销比例提到90%的，这样每次看病自己掏的钱会少很多。我远房亲戚家孩子就是过敏体质，每年都要住一两次院，他们就是特意选了高报销比例的，今年春天住院，社保报完剩下三千多，学平险报了快两千，比当初选带一堆附加责任的划算多了。

如果是预算比较宽松，每年能拿得出八百以上给孩子做保障，可以选带额外责任的高配版。除了基础的意外和住院医疗，还能加上监护人责任、意外身故伤残额外额度这些，孩子万一不小心弄坏了同学的文具、碰掉了学校的公共设施，也能走保险赔付，不用自己掏腰包。楼上林先生家儿子比较调皮，去年踢球不小心把小区邻居的汽车玻璃砸碎了，正好他买的这款带第三者责任，最后一千多的维修费直接走保险报了，省了不少麻烦。

不管预算多少，都记住不要为了所谓的全责任花冤枉钱，很多附加责任看起来花哨，其实孩子根本用不上，比如某些带成人出行责任的捆绑款，完全没必要花钱买。把钱花在核心的意外医疗报销上，才是最实用的选择，毕竟孩子好动，日常意外发生的概率远高于那些少见的极端情况。

图片来源：unsplash

四. 出险后怎么拿钱快当

我先给大家说个真实例子，去年邻居张姐家孩子体育课摔断了小臂，打石膏加上复查一共花了三千多，因为提前记好了保单信息，当天就完成了报案，不到一周钱就到账了。同样是孩子意外受伤，另一位宝妈刘姐拖了半个多月才想起报案，不仅要补一堆额外证明，前前后后花了一个多月才拿到报销款。所以第一个要记牢的要点：出险后第一时间报案，别拖着。一般要求是三到十天内报案，哪怕你还没办完所有治疗，先给保险公司说一声报备上，不会耽误后续流程。

留好所有单据原件，这是第二个关键要点。我见过不少家长看完病随手把挂号单、缴费发票扔了，或者只留了社保结算的复印件，结果报销的时候卡壳。所有跟看病相关的材料都要整理好：门诊的病历本、处方单、缴费发票、检查报告单，住院的出院小结、费用明细清单、社保报销后的结算单，一样都不能少。就拿刚才说的张姐说，她从孩子摔了第一天挂号开始，就把所有单据按时间顺序夹在文件袋里，线上上传的时候直接按要求拍照，一次就通过了审核，连补材料的步骤都省了。要是你不小心弄丢了发票，可以去医院补打加盖公章的存根联，别自己随便打一张空白的，那样不顶用。

选对报案和提交材料的渠道，能省一半时间。现在大部分保险公司都支持线上报案，官方公众号、小程序都能操作，不用大老远跑线下网点填单子。如果金额不大，就是几百上千的门诊费用，线上提交材料后，一般三到五个工作日就能到账。要是你不太会用智能手机，也可以打保险公司的官方电话报案，接线员会一步步告诉你怎么操作，或者安排业务员上门收材料，都很方便。只有上万的大额住院报销，才需要你带着原件去线下网点核验，这种情况提前跟工作人员约好时间，别白跑一趟。

提前弄清楚报销的顺序，能多报不少钱，也不会耽误打款速度。如果你孩子有城乡居民医保或者新农合，一定要先找社保报销，再找学平险报销。社保报销完会给你开一张结算单，拿着这张结算单再去报学平险，保险公司会按照合同约定，给你报销社保剩下的符合要求的自费部分。要是你反过来，先报学平险，再去报社保，不仅流程会绕远，还可能因为原件被收走耽误社保报销，两边都耽误时间。

最后还有个小提醒，报销到账之后，你要核对一下到账金额对不对。对照着保险合同里的报销比例、免赔额算一算，一般扣除免赔额之后，按约定比例报，剩下的就是你该拿到的钱。如果有不明白的地方，直接打保险公司客服电话问，都会给你说清楚哪部分扣了钱，为什么扣，别稀里糊涂放过去。只要你照着这几步走，基本都能顺顺利利拿到报销款，不会碰上什么麻烦。

结语

总结下来，孩子学平险主要能报孩子因为意外导致的门诊、住院医疗费用，部分也能覆盖一些疾病住院的花费，只要我们搞清楚报销范围，避开不赔的雷区，根据自家预算选就没问题，给娃添上这份保障，平时娃在学校跑跳打闹、有个小病小痛，家长也能少点医药费的担心。

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