孩子骨折学平险报销流程 学平险孩子骨折报销

引言

家里娃活泼好动，跑跳玩耍的时候不小心摔骨折，不少家长都慌了神，手里买了学平险，却搞不懂能报多少、怎么报？这篇内容咱们就来聊清楚大伙关心的这些问题。

一. 骨折住院费用怎么算？

咱们就拿上周邻居家10岁男孩淘淘的例子说，淘淘放学和同学追跑打闹摔了一跤，右腿胫骨骨折，医生说要打石膏固定，还得住院观察三天防止骨筋膜室综合征，前后算下来一共花了6800多。先走少儿医保报销，医保报完之后剩下3200多，剩下这部分才走学平险报销，这是绝大多数情况的计算逻辑，不会先扣学平险再走医保，这点你记牢。

不是所有的骨折住院花费都能报，得看你选的学平险条款里包不包社保外的用药和耗材。比如淘淘这次骨折，医生说要打进口的钢钉，进口钢钉不在社保目录里，要是你买的学平险只报社保内费用，那这几千块的进口钢钉钱就得自己掏；如果买的学平险包含社保外费用，那就能按约定比例报进口耗材的钱，这点真的很重要，尤其是孩子骨折经常会用到进口内固定材料，别等出事了才想起没买对。

计算的时候，要先扣除免赔额再算比例。比如你买的学平险意外医疗免赔额是100元，报销比例是90%，医保报完剩下2000元，那计算就是（2000-100）×90%=1710元，这1710元就是学平险能报的钱，剩下的190元才需要自己掏。如果免赔额是500元，那同样剩下2000元，算下来就是（2000-500）×90%=1350元，差了小四百呢，对于普通家庭来说，这个差距还是挺实在的。

像是骨折之后的一些附加花费，也得看条款能不能报。比如孩子骨折行动不方便，出院之后要请护工照顾，或者要去做康复训练，有的学平险把康复护理费用纳入报销范围，有的就不赔。还有孩子住院耽误上学，家长请假陪护导致的误工费，学平险一般不包，但有的学平险会给一点住院津贴，按住院天数给，一天几十块，够给孩子买个营养品，也算聊胜于无。

给不同预算的家长提个直接建议，如果是普通工薪家庭，预算有限，就优先选包含社保内费用、免赔额低的产品，能覆盖大部分常规骨折住院的花费就行；如果预算稍微宽松一点，一定要选带社保外用药和耗材报销的，哪怕报销比例低一点，真遇到需要用进口材料的时候，能帮你省不少钱；如果孩子本身平时就好动，经常参加球类运动这类户外活动，可以额外选带住院津贴的，多一点小补贴总是好的。

二. 免赔额门槛高不高？

不同学平险的免赔额设置不一样，大家不用听别人说高低就乱选，得结合自家孩子的日常情况挑。

咱们先拿实际的例子说，楼下张姐家的儿子刚上小学，正是爱跑爱跳的年纪，小擦伤小扭伤一年总有个两三次，上次孩子打乒乓球摔了手腕骨裂，门诊拍片子拿药花了三百八，她买的那款学平险免赔额是一百，算下来能报两百五十二，实打实减了不少负担。要是当时选了免赔额五百的，这点花费根本达不到报销门槛，一分钱都报不了，这份保障就用不上了。

如果你的孩子本身比较安分，平时很少受伤，一年到头顶多是感冒发烧去医院，那你可以选免赔额高一点的学平险。这类产品一般价格会更低一些，毕竟免赔额高，保险公司理赔的概率低，定价就会更友好，适合预算比较有限的家庭。比如同事阿凯家的闺女，今年上初中，平时就爱看书画画，几乎很少出门疯跑，他选的免赔额五百的学平险，每年交的保费比免赔额一百的便宜了小一半，就算真的遇到骨折这种需要花钱的情况，只要总花费超过免赔额，剩下的部分也能按比例报销，对他家来说性价比刚好。

给大家一个直接的选法，如果家里经济条件还可以，孩子又活泼好动，平时容易有小意外，直接选免赔额低的就对了。哪怕每年多交几十块保费，但凡遇到一次小意外，就能把保费省回来，平时遇到小磕小碰也能用上，不至于买了保险却一直用不上，等于白花钱。

如果家里要给好几个孩子买学平险，总预算有限，那可以优先选免赔额稍高一点的，把保费降下来，先给每个孩子都配上保障，毕竟这类保险主要防的还是骨折手术、住院这种花费比较高的情况，只要总花费超过免赔额，都能按比例报销，不会影响大风险的覆盖。

选的时候一定要看清楚免赔额是单次计算还是全年累计，有的产品是每次花费都要算一次免赔额，有的是全年累计只算一次，如果经常出小意外，选全年累计免赔的会更划算。

图片来源：unsplash

三. 既往病史影响理赔吗？

我先直接说结论：肯定会有影响，但不是所有既往病史都会拒赔，得分情况看。

先给你说个真实的例子，邻居家小宇之前去年春天跑步摔过一次左腿骨裂，养了大半年好了。之后妈妈给孩子买了学平险，投保的时候没提之前骨裂的事。今年秋天小宇跟同学打篮球，又摔了同一个地方，这次是粉碎性骨折，前前后后花了一万二，找保险公司报销的时候，保险公司调阅了之前的就诊记录，查到去年的骨裂病史，最后只给报销了本次治疗新增的费用，之前因为旧伤恢复产生的部分费用没赔。

如果这次骨折的部位，跟之前的旧伤压根没关系，一般不会影响理赔。比如说孩子三年前得过肺炎治好，现在胳膊意外摔骨折，这种完全不搭边的既往病史，保险公司正常按约定给你报销，不会卡你。

那投保的时候要怎么做？别抱着侥幸心理隐瞒。学平险投保的时候一般会有健康告知，上面问的问题如实说就行，没问到的不用主动说。如果健康告知里问了“半年内有没有骨折病史”，你家孩子三个月前刚好摔过，你就老老实实写上，保险公司要么正常承保，要么会约定旧伤相关的不赔，其他意外都保，不会直接不让你买。

要是你拿不准自己家孩子的情况算不算需要告知的既往病史，可以找帮你办理投保的业务员问清楚，或者打保险公司的官方客服说清楚情况，问清楚能不能投保，会不会影响后续理赔。别嫌麻烦，现在多问一句，比理赔的时候被拒赔再折腾省心多了。

最后再给你提个可操作的建议：如果孩子之前有过骨折病史，已经完全康复超过一年，没有后遗症，投保的时候如实告知之后，大多都能正常承保，后续新发生的意外骨折，也能正常报销，不用因为之前有过旧伤就不敢买学平险。

四. 理赔材料怎样准备全？

第一个要备好的是身份和投保关系证明，这是理赔的第一步哦。你得准备好孩子的身份证或者户口本复印件，还有投保人也就是家长自己的身份证复印件，另外还要准备好孩子和投保人的关系证明，户口本就能直接用，要是户口本没在一块儿，去派出所开个亲属关系证明也行。别嫌麻烦，保险公司得确认是投保障的孩子本人出事，这一步错不得，之前我邻居张姐就是漏了关系证明，白跑了一趟保险公司，耽误了小一周审核时间。

第二个要整理好的是就医相关的全套医疗材料，这是理赔审核的核心。不管是门诊还是住院骨折，病历本一定要留好，医生写的诊断证明也要找医院盖好公章，别光拿医生手写的那一张，没有公章不认的。

如果是门诊治疗的骨折，所有的门诊收费票据都要按时间整理好，对应每一次票据的费用清单也别丢，拍片子的CT、X光报告，都要把原始报告拿出来，别只拿手机拍的片子，要医院打印的纸质报告。如果是住院手术打了钢板，那还要准备出院小结、住院的全套费用总票据、住院费用的明细清单，每一页都要整理好，别缺页漏页。

第三个要准备好的是意外事故说明材料，别觉得这个不重要。孩子是上学的时候体育课摔骨折，还是放学路上碰的，还是出去玩的时候摔的，简单写清楚时间、地点、出事的原因就可以，要是是在学校出事的，可以找学校开一张意外事故的说明，盖个学校的章，这样审核速度会快很多。之前我们小区壮壮踢球被同学撞倒骨折，就是找学校开了说明，加上自己写的事故经过，三天就进入核赔环节了，比没有准备说明的案子快了十来天。

第四个要记得备好理赔转账需要的银行卡信息。要准备投保人本人的银行卡复印件，在复印件上写上投保人的名字、银行卡号、开户银行具体支行，别写错字写错号，不然钱打不进来，还要重新补材料耽误时间。

最后要提醒你一句，所有材料你自己都先复印一份留底，别把所有原件都交出去，万一原件弄丢了，补材料特别麻烦，尤其是发票和诊断证明，补起来要跑好几趟医院。之前有个朋友就吃过亏，把所有原件都交了，自己没留底，后来保险公司说找不到发票了，又折腾了快半个月才补出来，所以留底这一步一定不能省。

结语

总的来说，孩子骨折走学平险报销其实不难，先整理好所有诊疗单据，按保险公司要求提交材料就行，记住要如实说清楚受伤情况，别漏了材料，报销流程就会很顺畅。如果还没给孩子买学平险，咱们普通工薪家庭，可以优先挑免赔额低、包含社保外用药的产品，给好动爱跑跳的娃添一份实用保障，不用花太多钱，遇到意外也能帮着分担不少医疗费压力。

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