工厂意外险报销比例怎么算出来的

引言

你是不是也拿着工厂给的意外险保单，对着上面写的报销比例摸不着头脑？想知道这个比例到底是怎么算出来的，自己真出事能拿到多少钱？别着急，咱们今天就把这个问题说清楚。

一. 门诊住院费用怎么报

报销比例是这么算的：先理清楚你这次门诊住院花的钱里，哪些符合报销范围，再扣掉约定好的免赔额，最后乘以对应比例就是能拿到手的钱。

如果工厂给你买的这份保险，报销范围和社保用药目录一致，那社保报销之后，剩下的符合目录的费用，就进入意外险的报销计算环节。举个例子，你看门诊花了三千块，其中两千块在社保目录内，社保报了一千二，剩下八百块目录内费用，要是这份意外险的免赔额是一百块，报销比例是百分之八十，那最终能报的就是（800-100）×80%=560块，自己只需要花剩下的两百四。

如果这份保险拓展了社保外用药的报销责任，那比例计算会稍微变一点。社保不报的自费药部分，只要在保险责任范围内，也能按约定比例报。比如你做个小手术，用到了两千块社保外的耗材，社保一分不报，这份意外险社保外的免赔额是两百，报销比例是百分之七十，那就能报（2000-200）×70%=1260块，直接帮你省了一千多。

不同工厂买的保障，报销比例门槛不一样。有的工厂只给一线工人买了基础款，免赔额是两百，社保内报销比例是百分之七十；有的工厂福利好，给工人买了免赔额一百，社保内报百分之九十，还加了社保外报销责任，比例还不低。你自己问清楚人事就知道，别等出事了才去翻条款。

给你说个实用的建议：如果你自己平时在工厂上班，干的是机械加工、户外作业这类风险高一点的活，工厂只买了基础的意外险，你可以自己加买一份带社保外报销的小额意外医疗，不用花多少钱，就能把工厂没覆盖到的缺口补上，真出事不用自己掏大几万的自费药钱。另外你要记住，保留好所有的收费票据、病历、检查报告，这些都是报销必须的材料，丢了会影响你拿报销款。

二. 残疾津贴按受伤程度赔

残疾津贴的报销比例，完全按照伤残鉴定的等级对应比例算，不同等级对应不同比例，直接乘你买的对应保额就能得出最终能拿到的钱。

你拿到伤残鉴定报告之后，直接对应比例表找就行，一级对应最高比例，十级对应最低比例，每一级之间的比例差是固定的。举个例子，你买的残疾责任保额是五十万，鉴定为十级伤残，对应的比例就是百分之十，算下来能拿到五万的残疾津贴；如果鉴定是九级，对应的比例就是百分之二十，算下来能拿到十万，以此类推。

这里要提醒你，必须等你治疗结束，伤情完全稳定之后，再去做专业的伤残鉴定，不能刚受伤就去做。刚受伤的时候伤情还在恢复，鉴定出来的结果不准，最后拿到的津贴也会和实际应得的有偏差，白白耽误时间。

不同工厂买的保障额度不一样，所以同样等级的伤残，不同工人拿到的残疾津贴也可能不一样。像有些粉尘、机械加工类的工厂，给工人买的保额会高一些，对应下来同等级伤残能拿到的钱也更多；一些普通轻加工的工厂，保额设置得相对低一些，拿到的钱也就少一点。如果你是在风险稍高的岗位工作，发现工厂给买的残疾保额太低，可以自己补充买一份对应的意外保障，把额度提上去，真出事了能拿到更多补偿。

如果你对最终计算出来的比例或者金额有疑问，可以直接找工厂负责投保的对接人，或者直接找保险公司要条款里的比例表，对着自己的鉴定结果一项一项算，每一笔钱都能算得明明白白，不会有模糊不清的地方。

三. 工人摔伤案例具体分析

老张今年48岁，在南方一家机械厂做冲压车间搬运工，入职的时候厂里统一给一线工人买了团体工厂意外险，老张自己没掏额外的保费，当时也没仔细看条款，只知道有份保障心里踏实。

上个月老张帮同事挪设备，没注意脚下滑了一块润滑油，整个人从半米高的货台摔下来，右手手腕着地当场肿得动不了，送医之后诊断是桡骨远端粉碎性骨折，需要住院做手术打钢板，前前后后住了10天院，加上术前检查、手术费、术后用药，一共花了21300块。

出院的时候走厂里的社保报销，一共报了7200块，剩下的14100块需要自己承担，老张这时候才想起厂里买的工厂意外险，赶紧找人事帮忙申请理赔。人事帮他整理好住院发票、诊断书、费用清单这些材料，交给保险公司之后，不到一周理赔款就下来了，一共报了13300块，老张自己只掏了800块。

我们来算算这笔报销比例到底怎么来的：这份工厂意外险的意外医疗责任，免赔额是100块，报销范围仅限社保内用药，老张剩下的14100块里，有600块是进口耗材，不在社保目录里不能报，扣除这部分再扣掉100块免赔额，剩下的13400块，按照100%的比例报销，最后就赔了13300块。要是这份意外险的报销比例是80%，那能拿到手的就是13400乘以80%，也就是10720块，自己就要多掏两千多。

还有要提醒大家，要是老张这次摔得更重，伤到神经留下了后遗症，治疗结束之后要去做伤残鉴定，鉴定出来是几级伤残，就按照保额对应的比例赔，比如保额是50万，十级伤残就是按10%赔，能拿到5万，九级就是按20%赔，能拿到10万，这个比例都是写进条款里的，不会乱算。如果你是厂里的一线工人，看完自己的意外险条款，要是发现意外医疗报销比例低于80%，或者免赔额超过200块，可以自己再补充一份小额的意外医疗，花不了几十块就能把缺口填上。

图片来源：unsplash

四. 不同收入群体怎么选

月收入偏低的工厂工友，优先把基础保障配齐就够，不用硬挤钱买高价位保障。毕竟咱们进厂干活，最常遇到的就是磕磕碰碰、扭腰崴脚这类小意外，先把意外医疗额度做足，优先选免赔额低、报销范围能覆盖常用药的产品就可以，报销比例能保证日常门诊、住院的花费覆盖就行，不用追求过高的身故伤残保额，先花少钱把基础兜住。

月收入中等，能留出几百块闲钱做保障的工友，可以在基础保障之上，把意外医疗的报销范围放宽，同时适当提身高残保额。比如平时干的是机床操作、物料搬运这类风险稍高的活儿，可以加上误工津贴责任，万一受伤需要在家养着，每天能领一笔补贴，抵一部分停工的损失，报销比例方面，尽量挑能覆盖社保外用药的产品，真遇到需要用进口材料或者自费药的情况，也能多报一部分，减少自付压力。

年纪偏大的工友，大多是家里的主要收入来源，身上背着房贷或者家人开支，建议直接把保额做足，重点关身高残责任的赔付比例，还有意外医疗的报销额度。年纪大了干活反应慢一点，万一出意外恢复起来也慢，花费往往更高，报销比例尽量选对自费项目覆盖多的，不用在附加的花哨责任上浪费钱，把预算都放在核心的医疗和伤残赔付上就对了。

年轻的工友刚进厂，积蓄不多，平时干的活儿多是流水线操作，风险相对低一些，可以侧重意外医疗的报销比例，适当配置基础的身故伤残保额就行。如果平时还会偶尔干一些外包的零活，可以额外加一份短期的灵活保障，按天或者按月买就行，不用绑定长期缴费，既能覆盖额外的干活风险，也不会多花冤枉钱。

本身已经有个人健康保险的工友，买工厂意外险只需要补缺口就好。看看你已有的保险意外医疗报销比例是多少，剩余的缺口能不能用工厂补充的意外险填上，比如已有保险只报社保内用药，那就在工厂可选的方案里，挑能报社保外用药、报销比例高的就可以，不用重复买高保额的相同责任，把钱花在补充缺口上更划算。

结语

看到这儿，你肯定明白工厂意外险的报销比例怎么算啦：门诊住院是先报社保，再扣除免赔额后按约定比例算剩余合规费用，残疾赔付是按鉴定的受伤程度对应比例算赔付额度。挑产品的时候，记得根据自己的情况选：年轻工人预算有限，优先把意外医疗和基础身故责任做足；年纪偏大或者干重体力活的朋友，可以适当加保残疾津贴相关责任；预算宽松的话，再补上误工费相关保障就更稳了，选对了才能在出事的时候实打实帮咱们分担开销。

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